Caso presentado por Magnus Nossen MD, escrito por Pendell Meyers
Un hombre previamente sano de unos 40 años acudió al servicio de urgencias con dolor abdominal epigástrico intermitente durante varios días. Los signos vitales estaban dentro de los límites normales.
No está claro si tenía dolor activo en el momento del primer ECG:
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| ¿Qué opinas? |
Aquí está la interpretación de Queen of Hearts de PM Cardio (interpretación de ECG de IA entrenada por Meyers, Smith y el equipo de PM Cardio usando miles de casos y sus resultados):
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| El número de salida varía de 0 a 1; los números más cercanos a cero significan probablemente NO OMI, y los números más cercanos a 1 significan OMI. Este resultado de 0.0002 es obviamente increíblemente bajo y, por lo tanto, la IA está dando una señal muy fuerte en contra de OMI. Todavía estamos estudiando el mejor punto de corte, y nuestras publicaciones sobre esto llegarán pronto, pero hasta ahora parece estar en algún lugar en el rango de 0.10-0.20 (por encima del cual, el ECG probablemente representa OMI). |
El equipo estaba preocupado por posibles elevaciones de ST isquémicas en el ECG anterior, por lo que se lo llevaron al Dr. Nossen para consulta.
El Dr. Nossen no necesitó IA e interpretó esto como un ritmo auricular ectópico (escape auricular ectópico cuando la frecuencia cardíaca está en el rango de 48 lpm), con una variante normal de elevación del ST probablemente exagerada por la repolarización auricular (denominada onda «Ta»).
El Dr. Nossen realizó una ecografía junto a la cama que se interpretó como normal. Luego hizo que el paciente hiciera algunas sentadillas en la habitación, con la esperanza de que el nódulo sinusal aumentara su frecuencia y usurpara el ritmo del foco auricular ectópico.
Después de que la frecuencia cardíaca aumentó ligeramente, aquí estaba el ECG repetido:
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| Bradicardia sinusal, frecuencia ligeramente más rápida que la anterior. |
Ahora que el ritmo se vuelve a convertir a sinusal, podemos ver que el componente de STE y la onda T agrandada de la onda Ta se han eliminado, dejando solo la variante STE normal y las ondas T normales.
La troponina fue negativa.
El paciente fue estudiado por dolor abdominal con diagnóstico poco claro y pudo ser dado de alta.
Puntos de aprendizaje:
El ritmo auricular ectópico puede producir hallazgos de repolarización auricular que pueden confundirse con isquemia aguda, STEMI u OMI.
Si puede aumentar de manera fácil y segura la frecuencia cardíaca del paciente, puede convertir al paciente en seno y repetir el ECG para ver si la onda de repolarización auricular fue la causa de la isquemia.
Vea estos casos similares:
Un hombre de unos sesenta años con dolor en el pecho.
¿Por qué hay una elevación inferior del ST? ¿Obtendría derivaciones posteriores?
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Comentar por kES GRAMORAUER, MD (2/23/2023):
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- El 1º Clave en el caso de hoy que el cateterismo cardíaco fue probablemente no necesario — está en el Historia. El paciente era un hombre previamente sano de unos 40 años, que se presentó con intermitente dolor abdominal epigástrico en los últimos días. Si bien siempre existen excepciones, este entorno clínico suena como un menor prevalencia presentación para enfermedad coronaria aguda.
- El 2do Clave — se encuentra con la determinación del ritmo. Para mayor claridad en Figura 1 — He juntado los 2 ECG del caso de hoy. he colocado el inicial electrocardiograma ( = electrocardiograma #1) sobre el ABAJO de la Figura-1.
- Nota la negativo onda p en plomo II de ECG #1 (flecha AZUL). En vista del intervalo PR normal con esta onda P negativa, esto sugiere que hubo una auricular bajo ritmo (en lugar de un ritmo de unión) en el ECG inicial del paciente. Conciencia de que la presencia de un negativo Onda P en las derivaciones inferiores (ser esto de una aurícula baja o ritmo de unión) — establece condiciones para el Esmeril Fenómenoy sirve como la segunda pista de que es probable que haya alguna no isquémico Elevación ST.
Lo que sucede con el Esmeril ¿Fenómeno?
Las ilustraciones esquemáticas a la izquierda en Figura 1 — ilustrar lo que sucede con el fenómeno Emery.
- Un onda de repolarización auricular (es decir, el T del onda P) es siempre presentes en el ECG. Con ritmo sinusal, el momento de la Tp coincidirá en gran medida con el momento del complejo QRS y, por lo tanto, no ser notado en el ECG (semicírculo ROJO punteado, visto en la ilustración esquemática SUPERIOR en Figura 1).
- Tenga en cuenta que el Tp es opuesto dirigido a la onda p. Por lo tanto, con ritmo sinusal normal (en el que por definición, la onda P será vertical en la derivación II) — el TP será negativo.
- PERO – SI el onda p en plomo II es negativo (como puede ocurrir con cualquiera a auricular bajo o ritmo de unión) – entonces el Tp estará erguido (semicírculo ROJO punteado, visto en el esquema INFERIOR en la Figura-1). Si la onda Tp es grande en tamaño y en posición vertical: puede distorsionar el final del complejo QRS y producir la falsa impresión de elevación del ST.
LLAVE Puntos:
El tamaño de la onda Tp será proporcional al tamaño de su onda P. Una onda P pequeña producirá una onda Tp correspondientemente pequeña. Una onda P grande producirá una onda Tp mucho más grande.
- El efecto de la de dirección opuesta onda de repolarización auricular ( = el Tp — también conocido como el «Ejército de reserva» o onda T auricular) será incluso más grande que lo que se muestra en las ilustraciones esquemáticas en Figura 1 — porque normal duración de la onda Ta es significativamente más larga (hasta 2-3 veces más) que la duración normal de la onda P (Francisco). Esto puede explicar un efecto «exagerado» en el segmento ST cuando la onda P negativa es grande.
El otro factor importante que determina la cantidad de distorsión de onda ST-T potencialmente producida por el fenómeno Emery es la duración del intervalo PR para el negativo onda p que se ve en las derivaciones inferiores.
- Si el intervalo PR de las ondas P negativas de la derivación inferior es más corto (como es probable con un unión ritmo) — entonces el fenómeno Emery puede resultar en más falso positivo Elevación ST (con más desplazamiento Tp hacia la derecha, como se vio en el ECG de la publicación del 3 de junio de 2020).
- Por el contrario, el intervalo PR de las ondas P negativas de la derivación inferior en el caso actual es más largo. Creo que esto es lo que explica la Despegue ST «efecto alisador» del fenómeno de Emery, con una cantidad más modesta de elevación de ST de punto J falsos positivos (Enderezamiento de despegue ST mostrado por las líneas AZULES en ECG #1) — en comparación con los segmentos ST con pendiente ascendente gradual más normales con ritmo sinusal (líneas curvas PÚRPURAS en ECG #2). Debido al fenómeno de Emery: las ondas T de derivación de múltiples extremidades parecen hiperagudo en electrocardiograma #1 (Líneas AZULES en este trazado).
-USE.png "Un hombre de unos 40 años con dolor epigástrico y elevación del ST 5") |
| Figura 1: El inicial electrocardiograma en el caso de hoy ( = electrocardiograma #1, En el fondo) – en comparación con el repetir electrocardiograma después de que el paciente hizo sentadillas en la habitación ( = electrocardiograma #2, en la parte superior). A la izquierda de estos trazados hay una ilustración esquemática del Esmeril Fenómeno (adaptado de la publicación de 2015 de la Dra. Bojana Uzelac sobre Sitio web de Ritmos de ECG de Armel Carmona). |
Aleatorio Adicional Pensamientos sobre de hoy Caso:
- El 3ro Clave en el caso de hoy que el ECG inicial no no representan un evento cardíaco agudo, es el similar patrón de pico de onda T para casi todos de las ondas T en electrocardiograma #1. Por el contrario, con el IM agudo, es mucho más probable que las ondas ST-T preocupantes se localicen en el ECG, lo que a menudo produce cambios recíprocos en derivaciones opuestas (y por lo general no producir una imagen había tantas ondas T en el trazado que muestran una morfología similar).
- Por sí mismo – un bajo auricular ritmo se ve comúnmente como una variante normal. Cuando se observa de forma intermitente en un adulto joven sano y asintomático: No se necesita evaluación de este ritmo..
- Dicho esto, ¿qué es inusual sobre el ritmo en el ECG inicial del caso de hoy – es el marcado bradicardia! Si esto es el resultado de una reacción vasovagal al dolor abdominal del paciente? ¿O si es su frecuencia cardíaca «normal» como resultado del entrenamiento de resistencia atlética? – es no conocido de la información que nos fue proporcionada. Incluso después de hacer ejercicio en el servicio de urgencias (que elevó con éxito la frecuencia cardíaca lo suficiente como para volver al ritmo sinusal) — la frecuencia cardíaca del paciente en electrocardiograma #2 todavía es un poco bajo 50/minuto.
- El cabecera Eco realizado por el Dr. Nossen en el caso de hoy servido 2 propósitos útiles: yo) Descartó una anomalía aguda del movimiento de la pared en el momento en que algunos proveedores estaban preocupados por un proceso isquémico agudo; y, yo) Él descartado MCH (Hhipertrófico CardioMETROyopatía)! Para darse cuenta de que el ECG de referencia de este paciente es no completamente «normal», en el sentido de que hay un predominante onda r en plomo V1. Si bien esto puede ser simplemente una variante normal o el resultado del hábito corporal, la HCM se encuentra entre las posibles causas de una onda R alta en la derivación V1 con la que el ECG de hoy podría ser consistente. (Para más información sobre el Causas de un Onda R alta en V1 — Consulte Mi comentario en la parte inferior de la página en el 10 de diciembre de 2022 publicación del Blog de ECG del Dr. Smith).
- Línea de fondo: Hacer que el paciente hiciera ejercicio brevemente en el servicio de urgencias, con el fin de acelerar su frecuencia cardíaca de referencia lo suficiente como para recuperar el ritmo sinusal, fue una maniobra excelente del Dr. Nossen. Como se ve en la comparación de los 2 ECG de hoy (Figura 1) — esta maniobra fue suficiente para dar como resultado una reducción de la elevación del ST y el regreso de la suave pendiente ascendente del segmento ST que se observa en los trazos normales (líneas curvas PÚRPURAS vistas en ECG #2). Dada la historia atípica y el eco negativo: falso positivo Se confirmaron los cambios en la onda ST-T del fenómeno Emery, y el paciente pudo ser dado de alta de manera segura.
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