Tiempos de triaje – Lablogatory

Como instructora clínica y citóloga líder en mi institución, me gusta recordarles a nuestros nuevos citólogos y estudiantes de citología la importancia de estar preparados para las biopsias FNA para que desarrollen buenos hábitos o mejores prácticas a medida que adquieren más experiencia. Este nivel de preparación ayuda a crear una cultura de aprendizaje y mejora continua, necesaria para el laboratorio. En mi experiencia, he conocido a algunos citólogos que prefieren ir al caso a ciegas, con la mentalidad de que conocer de antemano la historia clínica del paciente enturbia sus conocimientos, habilidades y capacidades, limitando su mentalidad al excluir la posibilidad de otros diagnósticos. Si sumergirse en lo desconocido puede parecer emocionante, también es un obstáculo y puede dar lugar a errores, especialmente cuando la historia clínica nos ayuda a clasificar la muestra del paciente. Por ejemplo, saber que el paciente tiene antecedentes de linfoma o que el estado de presentación incluye linfadenopatía voluminosa nos impulsa a recopilar pases de aguja adicionales para enviarlos a un análisis de citometría de flujo. Otra preocupación es no saber si el paciente tiene antecedentes de cáncer de mama, gástrico o esofágico y, en consecuencia, procesar la muestra de forma rutinaria, lo que puede resultar en un tiempo prolongado de isquemia fría. Este retraso en la fijación junto con la fijación insuficiente de formalina puede producir falsos negativos en ER/PR IHC en cánceres de mama y HER2 FISH en cánceres de mama, gástricos y esofágicos, lo que podría restringir el uso de terapias hormonales, como el tamoxifeno y los inhibidores de la aromatasa para la hormona. cánceres con receptor positivo (HR+), o trastuzumab para cánceres HER2+. No puedo dejar de enfatizar la importancia de familiarizarse con la historia clínica y comunicar los detalles del caso mientras actúa como mediador entre el médico y el patólogo.

Si la historia clínica afecta la fase preanalítica, como la recolección de muestras (limitando el tiempo de isquemia fría o recolectando pases de aguja adicionales para estudios auxiliares) o la fase analítica, como tal procesamiento (fijación en formalina) y diagnóstico (selección de un inmunoperfil apropiado), debemos permanecer vigilantes y proactivos en la medicina de laboratorio. En este caso, conocer la historia clínica del paciente fue de suma importancia ya que ayudó a reducir el número de inmunotinciones y estudios auxiliares necesarios para realizar el diagnóstico. El uso de criterios morfológicos junto con la historia clínica del paciente redujo los diagnósticos diferenciales a solo dos posibles tipos de cáncer, que se presentan a continuación.

Paciente masculino de 59 años que acude a urgencias tras un accidente automovilístico. En las imágenes, la radiografía y la tomografía computarizada identificaron una masa y una fractura en el húmero izquierdo, y se realizó un análisis de sangre. Su expediente médico era escaso y sin incidentes, sin visitas o encuentros recientes. Para construir un perfil de bienestar más completo y prepararse para la cirugía, también se le ofreció una prueba de detección de hepatitis C por única vez, como adulto que nació entre 1945 y 1965.

Se tomó una biopsia de la masa del húmero izquierdo mediante guía de tomografía computarizada y se obtuvieron dos pases. Los frotis teñidos con Diff-Quik muestran células poligonales grandes, algunas con abundante citoplasma granular y algunas células aisladas con núcleos desnudos. Los vasos también parecen atravesar algunos de los grupos de células.

Imágenes 1-2: Hueso, Húmero, Izquierda, PAAF guiada por TC. Frotis teñidos con Diff-Quik.

Los frotis teñidos con Papanicolaou también muestran células poligonales con citoplasma granular, núcleos con cromatina gruesa y nucleolos prominentes. Una característica interesante que se identifica con frecuencia en este caso son las inclusiones intranucleares y, en retrospectiva, centrarse en ellas puede haber reducido aún más el número de inmunotinciones realizadas.

Imágenes 3-5: Hueso, Húmero, Izquierda, PAAF guiada por TC. Frotis teñidos con Papanicolaou.

Las secciones de bloques de células teñidas con H&E muestran trabéculas con envoltura endotelial alrededor de los cordones celulares. Mientras que el carcinoma de células renales se incluyó como un diagnóstico diferencial debido a su citoplasma oncocítico revelador y su vascularización, se favoreció el carcinoma hepatocelular.

Imágenes 6-7: Hueso, Húmero, Izquierda, PAAF guiada por TC. Secciones H&E (6: 100x, 7: 400x).

Las inmunotinciones se realizaron utilizando controles positivos y negativos adecuados en las secciones de bloques celulares, y las células tumorales muestran tinción positiva para Arginasa, cam5.2 y Hepar1, mientras que tinción negativa para CK7 y PAX8 (no se muestra).

Imágenes 8-10: Hueso, Húmero, Izquierda, PAAF guiada por TC. Inmunohistoquímica de sección de bloque celular. 8: Arginasa positiva; 9: cam5.2-positivo; 10: Hepar1 positivo.

Afortunadamente, antes de ordenar las inmunotinciones, tanto nuestro citólogo como el patólogo que trabajaban en el caso revisaron el historial médico del paciente y notaron que tenía análisis de sangre recientes que demostraron un resultado positivo en la prueba de detección de hepatitis C. Este diagnóstico era tan reciente como la identificación de su masa en el húmero. Si no hubiera sido por su accidente automovilístico, no puedo imaginar cuánto tiempo no habría sido diagnosticado ni de hepatitis ni de carcinoma hepatocelular metastásico. Los hallazgos incidentales salvan vidas, amigos.

Por supuesto, en entornos de tumores primarios desconocidos con enfermedad metastásica generalizada, como la carcinomatosis, casi siempre es inevitable un estudio exhaustivo. Reducir la posible etiología en función de información como el género, la edad y la exposición ambiental u ocupacional puede ayudar, pero eso no siempre brinda una respuesta definitiva de la manera más rentable posible. En este caso, esa única pista de hepatitis C no tratada era todo lo que necesitaba el equipo de citopatología. Una rareza, claro, pero como se nos pide que hagamos pruebas más personalizadas con menos material, piense en la muestra del paciente como un rompecabezas y esté atento a una pista tanto bajo el microscopio como detrás de la computadora. Nunca se sabe lo que puede encontrar que reduzca los errores y las pruebas innecesarias mientras conduce de manera eficiente a un diagnóstico definitivo.

-Taryn Waraksa-Deutsch, MS, SCT (ASCP)CM, CT (IAC), ha trabajado como citotecnóloga en Fox Chase Cancer Center, en Filadelfia, Pensilvania, desde que obtuvo su maestría de la Universidad Thomas Jefferson en 2014. Es especialista en citotecnología certificada por la junta de ASCP con una certificación adicional de la Academia Internacional de Citología (IAC). También es una homenajeada de ASCP 40 Under Forty 2020.

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