SplintER: Pop, Lock & Drop It

Hombro

Una mujer de 38 años acude al servicio de urgencias con dolor en el hombro derecho después de una caída directamente sobre ese hombro. Notó dolor inmediato y dificultad para mover el brazo asociado con un leve hormigueo en los dedos de la mano derecha. Las radiografías anteriores se obtuvieron en el servicio de urgencias (Imagen 1. Radiografías AP y lateral del hombro derecho, imágenes del propio autor).

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Luxación anterior del hombro. Puede ver la cabeza humeral inferior a la cavidad glenoidea en la proyección AP y anterior a la escápula/glenoidea en la proyección lateral/escapular en Y (Figura 2).

Figura 2: Radiografías AP y lateral del hombro derecho. Observe la ubicación de la cabeza humeral en relación con la cavidad glenoidea (anotación verde). Imágenes propias del autor.

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Cuando se ordena una radiografía de hombro, normalmente se obtienen dos vistas, una AP y una vista lateral. La vista lateral puede variar, pero la escapular-Y es la más útil para diagnosticar luxaciones de hombro (Figura 3). Además, una tercera vista llamada vista axilar (Figura 4) puede ser crucial para diagnosticar dislocaciones sutiles que pueden no ser obvias en un AP o en Y escapular. [1]

  • Trampa: Tenga cuidado con la vista escapular en Y cuando evalúe una luxación de hombro. Si la vista no es un lateral verdadero/perfecto, la cabeza humeral puede parecer falsamente ubicada o dislocada. Una verdadera vista lateral escapular en Y (Figura 4) mostrará la escápula como una línea. Observe la vista lateral en la Figura 1 que muestra parte del cuerpo de la escápula, lo que la convierte en una vista lateral inadecuada (aunque todavía hay una clara dislocación).

Figura 3: Vista axilar de la articulación glenohumeral con la articulación en alineación anatómica adecuada con anotaciones de la anatomía (verde). Caso cortesía del profesor asociado Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 7505anotaciones del autor.

Escapulario Y

Figura 4: Verdadero lateral escapular-Y con la articulación glenohumeral (hombro) normalmente alineada. Caso cortesía de Assoc Prof Craig Hacking, Radiopaedia.org, rID: 37498.

  • Perla: Además de la radiografía estándar, la ecografía de cabecera es una herramienta valiosa para evaluar la alineación glenohumeral. Mediante un abordaje posterior, la articulación puede evaluarse en tiempo real y compararse con el otro lado para evaluar el estado inicial y el estado posterior a la reducción (Figura 5).
ultrasonido

Figura 5: Vistas de ultrasonido de la articulación glenohumeral desde el abordaje posterior que muestran una alineación normal y una dislocación anterior/posterior. Cortesía de EmDocs.

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Las dislocaciones anteriores del hombro están asociadas con una variedad de otras lesiones óseas y de tejidos blandos, así como con posibles complicaciones neurovasculares. La lesión más común es una lesión de Hill-Sachs (indentación de la cabeza humeral) y la lesión nerviosa más común es una neuropraxia del nervio axilar. Si bien es raro, también pueden ocurrir lesiones de Bankart (fractura de astilla glenoidea), fracturas de la tuberosidad mayor, lesiones del plexo braquial, lesiones del manguito rotador y lesiones de la arteria axilar. [2].

  • Perla: El nervio axilar inerva la piel sobre el deltoides, lo que facilita la evaluación rápida mediante un examen sensorial.

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El manejo en el servicio de urgencias incluye reducción acelerada con verificación del estado neurovascular antes y después. Existen numerosas técnicas de analgesia/sedación y técnicas de reducción. Para la analgesia, la presentación del paciente dictará los medicamentos necesarios. Para muchos pacientes, se puede usar analgesia mínima o nula dependiendo de la técnica de reducción. Para otros, la inyección intraarticular de lidocaína puede ser suficiente. Para los pacientes con dolor extremo o que no pueden participar en las técnicas de reducción, es posible que se requiera una sedación completa para el procedimiento.

Para las técnicas de reducción, cada uno tiene su método favorito. En términos generales, 1 o 2 intentos con un método son suficientes para determinar si ese método no funcionará. La mayoría de los métodos tienen aproximadamente las mismas tasas de éxito según la literatura y, si uno no funciona, probar otro suele tener éxito. La enseñanza tradicional es obtener una radiografía posterior a la reducción para confirmar la colocación, aunque muchos artículos recientes no han demostrado beneficio cuando el proveedor está seguro de la reducción clínica. [3].

  • Pearl: Para una revisión profunda de muchas de las técnicas, este artículo tiene amplia información con fotos [4].

Por lo general, no es necesario consultar a ortopedia en el servicio de urgencias si la reducción es exitosa y no hay compromiso neurovascular. Si la reducción no tiene éxito a pesar de numerosos intentos y/o con sedación, se puede justificar una tomografía computarizada para obtener imágenes transversales de la articulación para evaluar bloqueos mecánicos. Además, se puede consultar a ortopedia para una reducción quirúrgica bajo anestesia si la reducción no se puede completar en el servicio de urgencias. El seguimiento con ortopedia SÍ debe establecerse, ya que se hará un seguimiento de los pacientes y se les ofrecerá una reparación quirúrgica según la situación.

Recursos y referencias:

Echa un vistazo a los de ALiEM Tarjetas Paucis Verbis para repasar otras lesiones ortopédicas imperdibles, y SplintER Series o EMrad para más casos. Para obtener más información sobre las dislocaciones de hombro, consulte WikiSM.

  1. Pak T, Kim AM. Luxación de la articulación glenohumeral anterior. [Updated 2022 May 8]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): Publicación de StatPearls; 2022 ene-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557862/
  2. Cutts S, Prempeh M, Drew S. Luxación anterior del hombro. Ann R Coll Cirugía Inglés. 2009;91(1):2-7. IDPM: 19126329
  3. Hendey GW. Manejo de la luxación anterior del hombro. Ann Emerg Med. 2016;67(1):76-80. IDPM: 26277437
  4. Alkaduhimi H, van der Linde JA, Flipsen M, van Deurzen DF, van den Bekerom MP. Una guía sistemática y técnica sobre cómo reducir una luxación de hombro. Turk J Emerg Med. 2016;16(4):155-168. IDPM: 27995208.

Información del autor

R. Conner Dixon, MD

R. Conner Dixon, MD

Instructor clínico
Becario de medicina deportiva
Departamento de Medicina de Emergencia
Universidad de Georgetown/Centro Hospitalario Medstar Washington

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