¿Son necesarios los guantes estériles al reparar laceraciones en el departamento de emergencias?

Una de las primeras veces que realmente me introdujeron a ‘romper dogmas’ fue cuando me dijeron al principio de la residencia que los guantes estériles eran absolutamente no necesario al reparar laceraciones en el departamento de emergencias, y hubo ECA para demostrarlo. He vivido de acuerdo con ese dogma anti-dogma desde entonces, por lo que esperaba que este fuera un tema muy fácil de revisar, con una investigación muy sólida.

Me imagino que la razón por la que escuché sobre esta evidencia con tanta frecuencia durante la residencia fue que el estudio más grande del departamento de emergencias se publicó en Toronto, y los autores ahora son mis amigos y colegas. (Perelman 2004) Fue un ECA multicéntrico que incluyó pacientes del servicio de urgencias mayores de 1 año con laceraciones no complicadas. Se excluyeron pacientes con alto riesgo de infección (diabetes, insuficiencia renal, inmunosupresión, asplenia, cirrosis). Se asignó aleatoriamente a 816 pacientes para que su médico usara guantes estériles o simplemente limpios. El resultado primario (infección de la herida) se evaluó en un cuestionario proporcionado al paciente para que lo cumplimente su médico de familia en el momento de la retirada de la sutura. Si esto no se recibía, llamaban al paciente. Como era de esperar, recibieron menos de la mitad de los cuestionarios, pero según las llamadas telefónicas, lograron llegar al 97 % de todos los pacientes para su seguimiento. La infección ocurrió en el 6,1 % del grupo de guantes estériles y en el 4,4 % del grupo de guantes limpios, una diferencia no significativa (RR 1,37, IC del 95 % 0,75-2,25, p=0,3). Para un estudio de reparación de heridas de medicina de emergencia, este es un gran ensayo, pero no puede excluir pequeñas diferencias entre los grupos. (Estoy seguro de que el grupo de guantes estériles en realidad tuvo tasas de infección más altas, ya que hace que sea menos probable que haya una diferencia real, y el ensayo simplemente tiene poca potencia). De aproximadamente 9,000 pacientes elegibles, se acercaron a 1,110, y incluyó 816, por lo que el sesgo de selección es una gran preocupación. Informan que para hacer un ensayo de equivalencia habrían necesitado 3.000 pacientes por grupo.

Es un buen estudio, pero obviamente hay algunas debilidades, como la gran dependencia del seguimiento telefónico. Más importante aún, es solo un estudio único, y todos sabemos que la ciencia requiere replicación. Dada la certeza con la que me enseñaron este hecho, sinceramente esperaba más datos de alta calidad.

Tenemos algunas otras pruebas para ver. Sorprendentemente, hay un ECA que compara guantes estériles con sin guantes en absoluto. (Bodiwala 1982) En este estudio, desde principios de la década de 1980, las laceraciones fueron reparadas por enfermeras calificadas en el departamento de Accidentes y Emergencias de un solo hospital en Inglaterra, y se asignaron al azar a usar guantes o no usar guantes (aunque el método de asignación al azar no es muy bueno). ). No hubo diferencia en las infecciones, pero es bastante más alta que en otros estudios (el 13 % tenía infecciones leves en las heridas y el 4 % tenía infecciones graves en ambos grupos).

De hecho, este no es el único ensayo que compara guantes estériles con sin guantes en absoluto. Otro ECA no mostró diferencias en las tasas de infección cuando las laceraciones se repararon sin guantes. (Maitra 1986) La tasa de infección fue del 7% en ambos grupos en un estudio de 242 laceraciones en el servicio de urgencias. Aunque la redacción es algo vaga, creo que lo más importante de este estudio es que siempre realizaron un lavado quirúrgico completo antes de la reparación de la laceración, lo que definitivamente limitaría la generalización.

Hay otro ensayo realizado por un solo médico en su propia práctica de medicina familiar en el que personalmente aleatorizó a 50 pacientes (sacando cuentas de colores de una bolsa) para someterse a una reparación de laceración estéril completa (imagen O esterilidad) versus ningún guante ( pero se lavó las manos). (Worral 1989) No presenta porcentajes, y solo tuvo seguimiento de 43 pacientes (a pesar de ser pacientes de su propia medicina familiar). Sin embargo, hubo una diferencia razonablemente grande, con 10 de 22 pacientes en el grupo estéril con infecciones de heridas en comparación con solo 3 o 21 en el grupo sin guantes (p

Realmente, esto no necesita ser estudiado más. No repare las laceraciones sin guantes. Eso es bruto. Pero para nuestros propósitos, es interesante saber que ni siquiera hay buena evidencia de que los guantes estériles sean mejores que no usar guantes.

A mediados de 2022, esa era la totalidad de la literatura de emergencia sobre guantes estériles.

Sin embargo, había algo de literatura quirúrgica a considerar. Tiene sentido que los guantes estériles sean innecesarios con las laceraciones traumáticas, ya que el instrumento que hace la laceración no era estéril. Sin embargo, incluso hay evidencia de que los guantes estériles no son necesarios en la cirugía dérmica ambulatoria, donde todos los implementos serían estériles y la piel se habría esterilizado antes de comenzar. Brewer 2016 es una revisión sistemática y metanálisis que incluye más de 11 000 pacientes de 13 estudios en clínicas dentales y clínicas dermatológicas que se someten a procedimientos como extracciones dentales y microcirugía de Mohs. La tasa de infección postoperatoria fue la misma en los grupos de guantes estériles y guantes limpios (2% en ambos grupos). Mezclar cirugía dental y de la piel parece extraño, pero realizaron los análisis por separado y no hubo diferencia.

Obviamente, las fábricas no están contaminando deliberadamente nuestros guantes estándar con patógenos, por lo que probablemente podamos esperar que los guantes lleguen al hospital relativamente estériles. Creo que la gran preocupación es que a medida que las personas sacan los guantes de la caja más grande, están contaminando los guantes que no usan. Hubo un estudio interesante en la UCI que analizó este problema cultivando el primer par de guantes que se sacaron de una caja nueva y luego dejando la caja para que se usara normalmente en el entorno de la UCI, y luego cultivando los guantes aproximadamente a la mitad de la caja. , y luego los últimos 2 guantes en la caja. (Rossoff 1993) A pesar de ser «guantes no estériles», se encontró que aproximadamente la mitad de los guantes eran estériles en todos los puntos temporales. Obviamente, eso significa que la otra mitad tenía algunas bacterias, pero la carga de contaminación era muy baja, y se consideraba que las bacterias tenían un potencial patológico bajo. Esto proporciona un apoyo fisiopatológico razonablemente sólido a los hallazgos de los ECA. (Los guantes estériles no pueden reducir las infecciones si se comparan con otros guantes que también son en su mayoría estériles). Sin embargo, otro estudio encontró transferencia de cepas de Staph aureus resistentes a los medicamentos a la caja de guantes en las habitaciones de los pacientes quemados. . (Sadowski 1988) Imagino que el uso recurrente de la misma caja para el mismo paciente hace que este dato no sea perfectamente aplicable al servicio de urgencias. Sin embargo, creo que nos recuerda ser cautelosos en nuestras políticas y extrapolación de estos datos. (Y, por favor, lávese las manos entre el momento en que ve a un paciente y vaya a buscar un nuevo par de guantes de la guantera común).

Justo después de terminar mi revisión inicial en el verano de 2022, se publicó un ECA de no inferioridad multicéntrico muy grande en el Emergency Medicine Journal. (Zwaans 2022) Incluyeron 1480 (de 2468 elegibles) pacientes adultos con laceraciones que requerían suturas en un servicio de urgencias y los asignaron al azar para que un médico les cerrara la herida con guantes estériles o guantes no estériles. Todas las heridas se irrigaron con agua del grifo (que se ha estudiado en otro lugar, pero si crees en los guantes estériles, también podrías creer en la irrigación estéril). El resultado primario fue la infección de la herida y fue evaluado por un médico cegado al grupo de asignación del paciente entre 5 y 15 días después. Establecieron un margen de no inferioridad del 2 %, lo que significa que estaban bien con un 2 % más de infecciones en el grupo no estéril, pero no estoy seguro de que sea un margen clínicamente apropiado. (Esto siempre es un problema con los ensayos de no inferioridad). Desafortunadamente, se suponía que el estudio incluiría a 2140 pacientes, pero se detuvo antes de tiempo porque aparentemente ya no veían laceraciones en el servicio de urgencias (algo sobre la fusión del servicio de urgencias con los consultorios médicos locales). ). En su mayoría, los pacientes eran hombres jóvenes sin comorbilidades (riesgo tan bajo de infección de la herida). La tasa de infección de la herida en el grupo de tratamiento estéril fue del 6,8 % (IC del 95 %, del 4,0 % al 7,5 %) frente al 5,7 % (IC del 95 %, del 5,1 % al 8,8 %) en el grupo de tratamiento no estéril. La diferencia media de la tasa de infección de la herida de los dos grupos fue -1,1 % (IC del 95 %: -3,7 % a 1,5 %). A pesar de que se detuvo temprano, esta es la mejor evidencia disponible sobre el tema y es más consistente sin diferencia entre usar guantes estériles o no. No puede excluir por completo una pequeña disminución de las infecciones, pero dados los costos adicionales y las complejidades de la reparación de laceraciones estériles, creo que los guantes no estériles son la forma de ir para casi todos los pacientes. Sin embargo, aún se aplica el juicio clínico, y podría ser razonable usar guantes estériles en pacientes con un riesgo mucho mayor de infección.

Línea de fondo

Los dos ensayos más grandes (Perelman y Zwaans) tienen números muy similares, y aunque ambos tienen fuentes potenciales de sesgo, no hay nada que me haga pensar que el sesgo empujaría los resultados en cualquier dirección. No es posible excluir un beneficio muy pequeño, pero creo que podemos estar bastante seguros de que los guantes limpios básicos son lo suficientemente buenos para las reparaciones de laceraciones de rutina.

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Referencias

Bodiwala GG, George TK. Guantes quirúrgicos durante la reparación de heridas en el departamento de accidentes y emergencias. Lanceta. 10 de julio de 1982; 2 (8289): 91-2. doi: 10.1016/s0140-6736(82)91703-2. IDPM: 6123821

Brewer JD, González AB, Baum CL, Arpey CJ, Roenigk RK, Otley CC, Erwin PJ. Comparación de guantes estériles y no estériles en cirugía cutánea y procedimientos dentales ambulatorios comunes: revisión sistemática y metanálisis. JAMA Dermatol. 1 de septiembre de 2016; 152 (9): 1008-14. doi: 10.1001/jamadermatol.2016.1965. IDPM: 27487033

Maitra AK, Adams JC. Uso de guantes estériles en el manejo de heridas de mano suturadas en urgencias. Lesión. 1986 mayo; 17 (3): 193-5. doi: 10.1016/0020-1383(86)90333-5. IDPM: 3546125

Perelman VS, Francis GJ, Rutledge T, Foote J, Martino F, Dranitsaris G. Guantes estériles versus no estériles para la reparación de laceraciones no complicadas en el departamento de emergencias: un ensayo controlado aleatorio. Ann Emerg Med. 2004 marzo;43(3):362-70. doi: 10.1016/j.annemerged.2003.09.008. IDPM: 14985664

Rossoff LJ, Lam S, Hilton E, Borenstein M, Isenberg HD. ¿Es seguro el uso de guantes en caja en una unidad de cuidados intensivos? Soy J Med. 1993 junio;94(6):602-7. doi: 10.1016/0002-9343(93)90211-7. IDPM: 8506885

Worrall GJ. Reparación de laceraciones cutáneas: ¿importa la técnica estéril? Can Fam Médico. 1989 abril; 35:790-1. IDPM: 21249025

Zwaans JJM, Raven W, Rosendaal AV, Van Lieshout EMM, Van Woerden G, Patka P, Haagsma JA, Rood PPM. Guantes y apósitos no estériles versus guantes, apósitos y paños estériles para la sutura de heridas traumáticas en el servicio de urgencias: un ensayo controlado aleatorio multicéntrico de no inferioridad. Emerg Med J. 2022 26 de julio: emermed-2021-211540. doi: 10.1136/emermed-2021-211540. Epub antes de la impresión. IDPM: 35882525