SGEM#376: Me pregunto por qué se escapó del examen HINTS

Fecha: 16 de septiembre de 2022

Referencia: Gerlier C, et al. Diferenciar las causas centrales de las periféricas de vértigo agudo en un entorno de emergencia con las pruebas HINTS, STANDING y ABCD2: un estudio de cohorte de diagnóstico. AEM 2021

Invitado escéptico: Dr. Peter Johns ha estado practicando medicina de emergencia desde 1985 y ha sido un apasionado de la educación sobre el vértigo durante las últimas dos décadas. Es coautor del capítulo Vértigo en la edición actual del libro de texto de medicina de emergencia de Tintinalli y tiene un Youtube canal sobre el vértigo con más de 16.000 suscriptores y cinco millones de visitas.

Caso: Este es un caso real visto por Peter y puede ver los hallazgos reales del examen en un video en su Youtube canal.

Una mujer de 70 años se despierta con mareos y se presenta al departamento de emergencias (ED) más tarde ese día. Ha vomitado dos veces y describe su mareo como una sensación constante de dar vueltas, que empeora cuando mueve la cabeza. Tiene cierta inestabilidad pero puede caminar sin ayuda. No tiene otros síntomas neurológicos. En particular, niega cualquier nueva cefalea o cervicalgia significativa, o debilidad focal o parestesias, disartria, diplopía, dismetría, disfagia o disfonía, (las denominadas D peligrosas). Cuando la examina y mira al frente, observa que tiene un nistagmo horizontal y levemente torsional que late hacia la oreja izquierda. Eso significa que el componente rápido del nistagmo es horizontal, hacia la izquierda, y hay una ligera rotación con el polo superior de los ojos golpeando hacia la izquierda también.

Fondo: Hemos analizado el síndrome vestibular agudo (AVS) en el SGEM con la Dra. Mary McLean, quien fue la escéptica invitada en el SGEM #310. La conclusión de ese episodio fue que:

Dra. María McLean

“La evidencia disponible no respalda el uso exclusivo del examen HINTS por parte de los médicos de urgencias en pacientes con vértigo aislado o AVS para descartar un accidente cerebrovascular posterior”.

En ese episodio, se le dijo al paciente del caso que sería ingresado en el hospital para que un neurólogo hiciera el examen HINTS y ​​decidiera si era necesaria una resonancia magnética.

Pero la pregunta sigue siendo: ¿se puede enseñar a los médicos de urgencias a utilizar el examen HINTS para tomar decisiones clínicas?

Esta es una tarea difícil, en parte porque la educación sobre el vértigo para los médicos de urgencias históricamente ha contenido mucha información errónea. Si hay algo que aprendimos de la pandemia actual es que la información errónea es más fácil de difundir que de corregir.

El tsunami de desinformación en torno al COVID-19 ha sido denominado “infodemia”. Hablamos de esto con Simon Carley en un SGEM Xtra y enfatizó “los principios de la EBM son aún más importantes ahora que en cualquier otro momento de nuestra carrera”.

Hay una gran cita de Thomas Francklin en 1787 sobre la desinformación que suena real más de doscientos años después en la era de las redes sociales. Él dijo: «Las falsedades volarán, por así decirlo, en las alas del viento, y llevarán su historia a todos los rincones de la tierra; mientras la verdad se queda atrás; sus pasos, aunque seguros, son lentos y solemnes.”

Hay una cita de otro famoso Franklin, Ben, que es apropiada para el examen HINTS.. “Observarán con preocupación cuánto tiempo se puede conocer y existir una verdad útil, antes de que sea generalmente recibida y practicada”.


Mitos y desinformación sobre los mareos:


  • Mito: Preguntar qué entienden por mareado es la pregunta más importante para hacerle a un paciente mareado.
    • De hecho, la descripción del paciente de la sensación de mareo no se puede utilizar para generar un diagnóstico diferencial fiable.
  • Mito: Las tablas de características centrales y periféricas del vértigo son útiles.
    • Digamos que no lo son. Puedes ver mi Youtube video sobre esto para más información.
  • Mito: Si empeora al mover la cabeza, significa que es una causa periférica.
    • Todo vértigo empeora cuando mueves la cabeza. Si no es así, probablemente no sea vértigo.
  • Mito: Una tomografía computarizada o una CTA evitarán que envíe a casa un derrame cerebral que se presente con mareos.
    • No. La TC tiene muy poca sensibilidad para el accidente cerebrovascular.
  • Mito: La pérdida de audición solo ocurre en causas periféricas.
    • De hecho, un accidente cerebrovascular AICA (arteria cerebelosa inferior anterior) puede causar pérdida de audición.
  • Mito: Si ve algún nistagmo vertical, debe ser una causa central.
    • De hecho, la causa más común de nistagmo es el VPPB, y el nistagmo vertical hacia arriba es un hallazgo esperado. El nistagmo vertical espontáneo (el nistagmo que se ve cuando el paciente está simplemente sentado o acostado) es central.

Hay muchos dogmas y mitos en medicina. Hemos discutido algunos de ellos en SGEM, incluidos SGEM # 9, SGEM # 63 y SGEM Xtra: Dogmalysis 2021.

No es de extrañar que los médicos de urgencias luchen con pacientes mareados cuando lo que nos enseñaron durante décadas a menudo no es muy útil. A estos mitos se suma el hecho de que algunos accidentes cerebrovasculares cerebelosos se parecen mucho a la neuritis vestibular. La mala comprensión del vértigo genera miedo y evita ver a este tipo de pacientes, lo que conduce a un conocimiento deficiente continuo, más evitación, etc. Yo llamo a esto el Vértigo Círculo vicioso de vejación. Y la mayoría de los médicos de urgencias están atrapados en ese ciclo.

El problema, como lo ilustra el caso, es que la mayoría de los pacientes con AVS (vértigo constante, que empeora con el movimiento de la cabeza, náuseas/vómitos, dificultad para caminar Y nistagmo) tienen neuritis vestibular (NV). Pero algunos tendrán un accidente cerebrovascular de circulación posterior (PCS).

Hay otras causas más raras de AVS pero, funcionalmente, el diagnóstico diferencial en AVS es NV vs accidente cerebrovascular. Muchos, pero no todos, los pacientes con PCS tendrán otras características centrales.

Sería inusual que un paciente con NV tenga un nuevo dolor de cabeza o dolor de cuello significativo, que son señales de alerta para una hemorragia cerebelosa o una disección de la arteria vertebral. Otras características preocupantes incluirían debilidad focal o parestesia, diplopía, disartria, dismetría, disfagia, disfonía o nistagmo vertical espontáneo o incapacidad para caminar sin ayuda.

Cualquiera de esas características en un paciente con vértigo y nistagmo en reposo debería preocuparlo mucho de que su paciente esté teniendo un accidente cerebrovascular. Por lo tanto, la primera línea de defensa contra perder un PCS debe ser la detección de sus características centrales, y NO el examen HINTS. Si encuentra alguna de esas características centrales, trabaje en ellas para el trazo.

¿Qué hacemos con la mayoría de los pacientes que tienen AVS pero ninguna de esas características centrales, como en el escenario del caso? ¿Simplemente decimos: «sin hallazgos neurológicos, debe ser VN y enviarlos a casa» o hacemos una resonancia magnética en todos ellos?

Dado que la mayoría de los pacientes con AVS (nuevamente con nistagmo) tienen VN, el costo y la disponibilidad de la resonancia magnética para esta indicación se convierte en un problema práctico real. Además, las resonancias magnéticas realizadas dentro de las primeras 24 horas del inicio pueden pasar por alto aproximadamente el 20 % de los PCS. (Shah y otros AEM 2022).

¿Deberíamos admitir a todos estos pacientes mareados durante dos o tres días y someternos a una resonancia magnética? Algunos sistemas bien financiados hacen eso, pero la mayoría de los sistemas simplemente no pueden permitirse tales prácticas.

Por lo tanto, existe una gran necesidad de una prueba clínica con un excelente valor predictivo negativo para descartar un accidente cerebrovascular en estos pacientes con AVS de bajo riesgo sin características centrales.

La frase clave está en “manos expertas”. David Newman-Toker es MD, PhD y profesor de neurología, oftalmología y otorrinolaringología. Esto nos lleva de vuelta a la pregunta de si el examen HINTS se puede aplicar e interpretar correctamente en manos de un médico de urgencias. La SRMA por Ohle et al AEM 2020 sugirieron que no pueden. En el único estudio que incluyó a un médico de urgencias especialmente capacitado, la precisión diagnóstica del examen HINTS no fue impresionante: la sensibilidad fue del 83 % y la especificidad del 44 %.

En el estudio de Kerber de 2015, solo había un médico de urgencias entre los tres médicos que usaban el examen HINTS. Los HINTS deben verse como una medida de seguridad adicional para garantizar que no nos perdamos un accidente cerebrovascular en pacientes que sufren lo que probablemente sea neuritis vestibular. Es muy importante enfatizar que el examen HINTS no debe verse como una prueba independiente en todos los pacientes que presentan vértigo.

El examen HINTS también debe aplicarse en la situación clínica correcta. En una revisión retrospectiva de expedientes de 2309 pacientes que presentaban mareos, el examen HINTS se aplicó incorrectamente el 97 % de las veces. (Dmitriew et al AEM 2021).

Este El estudio mostró las desventajas de aplicar una nueva técnica de examen de cabecera algo sofisticada sin entrenamiento. Si acaba de entregar máquinas de ultrasonido en la década de 1990 sin capacitación, estaría obteniendo malos resultados similares. Nuevamente, HINTS solo debe usarse en pacientes con vértigo significativo y constante Y nistagmo espontáneo que no tienen las características centrales que ya describimos.

El examen HINTS consta de tres pruebas de cabecera: evaluación de nistagmo, prueba de inclinación y prueba de impulso cefálico.

Los CONSEJOS “más” es CONSEJOS con la adición de una prueba de audición junto a la cama (la prueba del frotamiento de los dedos) para ayudar a detectar un accidente cerebrovascular AICA. Un accidente cerebrovascular de la arteria cerebelosa anteroinferior puede presentarse con los otros hallazgos del examen HINTS idénticos a la neuritis vestibular, ya que el accidente cerebrovascular AICA produce un infarto de los órganos del equilibrio y la audición, así como parte del cerebelo. Entonces, una nueva pérdida de audición en un paciente que presenta vértigo y hallazgos compatibles con una neuritis vestibular en ese mismo oído indica un posible accidente cerebrovascular AICA. La prueba de audición de cabecera puede detectar estos golpes AICA y aumentar aún más el valor predictivo negativo de HINTS.

Quedan las preguntas: ¿cuánta capacitación se requiere para usar el examen HINTS en las decisiones clínicas y cómo se debe enseñar? Y, si decide no usar el examen HINTS, ¿qué está usando para evaluar a estos pacientes en su lugar?

El documento que discutiremos compara el examen HINTS con el protocolo STANDING. STANDING es un algoritmo del Dr. Vanni et al. publicado en Fronteras en Neurología 2017.

El algoritmo STANDING evalúa pacientes con inicio agudo de vértigo o desequilibrio. Fueron evaluados por seis médicos de urgencias cuya formación fue bastante importante, con seis horas de conferencias y formación práctica, más diez exámenes supervisados. Los médicos observaron el tipo de nistagmo, los resultados de la prueba de impulso cefálico (HIT), evaluaron la capacidad del paciente para ponerse de pie o caminar y consideraron los resultados de la prueba posicional para buscar vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). Este estudio demostró que STANDING tenía un valor predictivo negativo del 99 % para el accidente cerebrovascular, lo que lo convierte en un buen protocolo que le permite enviar a casa a la mayoría de los pacientes con NV.

Sin embargo, la prueba de sesgo, uno de los componentes del examen HINTS, no formaba parte de este algoritmo, razón por la cual STANDING no fue incluido en la SRMA de HINTS por Ohle et al AEM 2020. De hecho, en los cinco estudios de ese metanálisis de HINTS, solo se incluyó un médico de urgencias. En STANDING, había seis médicos de urgencias.

STANDING, con sus seis médicos de urgencias capacitados, demostró que el examen HIT podría enseñarse a los médicos de urgencias y utilizarse para descartar un accidente cerebrovascular. El HIT es la parte más importante del examen HINTS porque el diagnóstico en AVS es principalmente NV y algunos accidentes cerebrovasculares. Los pacientes con VN en los primeros días tendrán nistagmo espontáneo y HIT anormal. Pero el HIT también es el aspecto más controvertido del examen HINTS, y algunos médicos de urgencias argumentan que es demasiado difícil de aprender e interpretar. Sin embargo, a veces las cosas útiles requieren un poco de entrenamiento para aprender a usarlas correctamente (por ejemplo, ultrasonido en el punto de atención). Otros han sugerido que el HIT podría dañar potencialmente a un paciente, lo que nunca se ha demostrado que sea el caso.

El estudio STANDING también fue el primer estudio publicado que capacitó específicamente a los médicos de urgencias sobre cómo realizar e interpretar la prueba de giro en decúbito supino, que es la forma de diagnosticar las enfermedades menos comunes horizontal canal VPPB, así como la prueba de Dix-Hallpike para diagnosticar la variedad más común de VPPB: posterior VPPB del canal.

Dado que el estudio STANDING incluyó a todos los pacientes con vértigo o desequilibrio, y no solo a aquellos con nistagmo, encontraron que la mitad de los pacientes tenían VPPB, de los cuales el 40 % tenían VPPB del canal horizontal.

El VPPB del canal horizontal no es muy conocido por los médicos de urgencias y es probablemente una de las razones por las que ha habido una baja aceptación de la maniobra de Epley para el VPPB a pesar de que ha existido durante 30 años, es muy fácil de hacer y altamente eficaz. Pero la maniobra de Epley no trata el VPPB del canal horizontal. Si el 40 % de sus pacientes con VPPB no responde a la maniobra de Epley, probablemente dejará de realizarla.

Puedes ver un corto Youtube video que muestra cómo usar la prueba de giro en decúbito supino y la maniobra de Gufoni para diagnosticar y tratar el VPPB del canal horizontal.


Pregunta clínica: ¿Pueden los médicos de urgencias aprender y utilizar adecuadamente los protocolos de vértigo para evaluar a los pacientes con síndrome vestibular agudo? ¿Es un protocolo mejor que otro?


Referencia: Gerlier C, et al. Diferenciar las causas centrales de las periféricas de vértigo agudo en un entorno de emergencia con las pruebas HINTS, STANDING y ABCD2: un estudio de cohorte de diagnóstico. AEM 2021

  • Población: Pacientes que presentan vértigo aislado e inestabilidad en el servicio de urgencias. Muy importante, el nistagmo NO fue un criterio de inclusión.
    • Excluido: Pacientes sin síntomas en el momento del examen. Este fue un intento de evitar que los pacientes con VPPB participaran en el estudio, ya que esos pacientes generalmente no se quejan de síntomas en reposo. También excluyeron a aquellos con “franco localización de signos neurológicos”.
  • Prueba de índice: Examen HINTS, protocolo STANDING y puntuación ABCD2. Nueve médicos de urgencias de alto nivel recibieron seis horas de capacitación en los protocolos HINTS y ​​STANDING. Eso incluyó la prueba de Dix-Hallpike y la prueba de posición supina para buscar VPPB tanto en el canal posterior como en el canal horizontal. También observaron la puntuación ABCD2 de estos pacientes. STANDING no incluye la prueba de inclinación, pero agrega pruebas de marcha y pruebas de VPPB.
  • Comparación: Resonancia magnética de 48 a 72 horas después del inicio de los síntomas en pacientes hospitalizados si aún no se realizó en el servicio de urgencias. La CTA se utilizó en pacientes con una contraindicación para la RM. Se programó un examen por parte de un otólogo para reevaluar los resultados de la resonancia magnética y para identificar más etiologías periféricas como el VPPB.
  • Salir:
    • Resultado primario: Precisión diagnóstica (sensibilidad y especificidad) del examen HINTS para diagnosticar una causa central de vértigo aislado.
    • Resultados secundarios: Comparación de la precisión entre el examen HINTS, el algoritmo STANDING y la puntuación ABCD2. Las percepciones de los médicos de urgencias capacitados sobre el uso y la interpretación de los exámenes HINTS y ​​STANDING.
  • Tipo de estudio: Estudio de cohorte de diagnóstico prospectivo de un solo centro

Conclusiones de los autores: En manos de los EP, las pruebas HINTS y ​​STANDING superaron a ABCD2 en la identificación de las causas centrales del vértigo. Para el diagnóstico de trastornos periféricos, el algoritmo STANDING es más específico que la prueba HINTS. HINTS y ​​STANDING podrían ser herramientas útiles para ahorrar tiempo y costos relacionados con el uso innecesario de neuroimágenes”.

Lista de verificación de calidad para un estudio de diagnóstico:

  1. El problema clínico está bien definido. Inseguro
  2. La población de estudio representa la población objetivo que normalmente se sometería a la prueba para la condición (es decir, sin sesgo de espectro). Inseguro
  3. La población de estudio incluyó o se centró en aquellos en el ED.
  4. Los pacientes del estudio fueron reclutados consecutivamente (es decir, sin sesgo de selección). No
  5. La evaluación diagnóstica fue lo suficientemente completa y se aplicó por igual a todos los pacientes (es decir, sin evidencia de sesgo de verificación)
  6. Todos los criterios de diagnóstico fueron explícitos, válidos y reproducibles (es decir, sin sesgo de incorporación)
  7. El estándar de referencia era apropiado (es decir, sin sesgo imperfecto del patrón oro) Inseguro
  8. Todos los pacientes no diagnosticados se sometieron a un seguimiento suficientemente prolongado y completo (es decir, sin doble sesgo del estándar de oro)
  9. La(s) relación(es) de probabilidad de la(s) prueba(s) en cuestión se presenta o se puede calcular a partir de la información proporcionada.
  10. La precisión de la medida del rendimiento diagnóstico es satisfactoria.
  11. Conflictos de interés. Ninguno declarado

Resultados: Más del 1 % (660/63 407) de los pacientes con urgencias presentaron mareos en este estudio. La mitad se excluyó de la cohorte porque no se disponía de un médico de urgencias capacitado, lo que da un total de 330 pacientes incluidos en la cohorte final. La edad media de los pacientes fue de 60 años y cerca de dos tercios eran mujeres. Los que finalmente fueron diagnosticados con vértigo central eran 14 años mayores y tenían más probabilidades de ser hombres en comparación con los diagnosticados con vértigo periférico. Hubo muchas otras diferencias estadísticas entre los dos grupos detalladas en la Tabla 1 de la publicación.


Resultado clave: En estos nueve médicos de emergencia capacitados, el examen HINTS y ​​el algoritmo STANDING superó a ABCD2 en el diagnóstico de causas centrales de vértigo.


  • Resultado primario: Precisión diagnóstica (sensibilidad y especificidad) del examen HINTS para diagnosticar una causa central de vértigo aislado
    • Sensibilidad del 96,7 % (IC del 95 %; 89,0 a 99,3)
    • Especificidad del 67,4% (IC 95%; 61,2 a 73,0)
  • Resultados secundarios: La Tabla 2 muestra la precisión diagnóstica, incluida la sensibilidad, la especificidad, el VPP, el VPN y los cocientes de probabilidad

El examen HINTS y ​​el protocolo STANDING tuvieron un impresionante valor predictivo negativo para descartar un accidente cerebrovascular, 99,4% y 98,3% respectivamente. De 300 pacientes evaluados, HINTS falló un golpe y STANDING falló tres golpes.

La figura 2 muestra la confianza de los médicos de urgencias capacitados en el uso de las pruebas clínicas y las percepciones sobre su impacto en la práctica habitual. La escala de 5 puntos se definió por un acuerdo mínimo de 1 (muy en desacuerdo) y un acuerdo máximo de 5 (muy de acuerdo).

En general, no les resultó difícil realizar HINTS, pero dos de los nueve médicos capacitados aún no se sentían seguros con la interpretación del HIT. También encontraron que usar el vidrio de Frenzel para interpretar el nistagmo era lo más desafiante.

1) Pacientes Consecutivos: Estos no fueron pacientes consecutivos. La mitad de los pacientes no se incluyeron en la cohorte porque el médico de urgencias no estaba disponible. La falta de información adicional dificulta saber si estos pacientes con mareos eran similares a los pacientes con mareos incluidos.

2) Especificidad (verdaderos negativos): Los autores afirman que el examen HINTS fue menos específico que STANDING, que obtuvieron más resultados falsos positivos con HINTS. Pero esto se debe a que HINTS clasificó a más pacientes con VPPB como una causa central, y eso se debe a que tenían un HIT normal. El examen HINTS nunca fue diseñado para ser probado en pacientes con VPPB. Los pacientes con VPPB no tienen motivos para tener un HIT anormal, porque no tienen el problema del nervio vestibular que se observaría con el HIT anormal que se observa en todos los casos de neuritis vestibular.

3) Patrón oro: El diez por ciento de la cohorte no recibió una resonancia magnética, que se considera la prueba estándar de oro. Esto podría haber introducido algún sesgo potencial en las métricas finales de precisión diagnóstica.

Cuando se realiza la resonancia magnética también es una preocupación. La evidencia sugiere que se puede pasar por alto hasta el 20% de los casos si la resonancia magnética se realiza temprano. No está claro en la Figura 1 exactamente cuándo se realizó esta prueba estándar de referencia. Los autores mencionan en la discusión que no repitieron una resonancia magnética en el 8% de los pacientes que recibieron su resonancia magnética dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas.

Para obtener más información sobre los sesgos en los estudios de diagnóstico y comprender la dirección de estos sesgos, consulte el excelente artículo de Kohn et al AEM 2013.

4) Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB): Lo extraño es que este estudio afirma que el 72 % (66/90) de los pacientes con VPPB tuvieron un resultado periférico HINTS general verdadero. Esto es difícil de entender porque la única forma de tener un resultado periférico HINTS general es tener un HIT anormal y los pacientes con VPPB no deberían tener uno. Se contactó a la autora para preguntarle cómo pudo haber ocurrido esto y no tuvo una buena respuesta.

Si hubieran excluido con éxito a los pacientes con VPPB de su estudio, como era su intención, entonces la especificidad de HINTS habría sido mucho mejor. Esto se debe a que no habrían tenido ningún falso positivo con HINTS de los muchos pacientes con VPPB.

Entonces, ¿por qué tenían tantos pacientes con VPPB en este estudio, cuando no querían que fueran incluidos? En primer lugar, el VPPB es la causa más común de vértigo y muchos pacientes con VPPB presentan un mareo inicial incluso cuando están quietos. Una historia cuidadosa generalmente puede distinguir los breves episodios intensos de VPPB con una línea de base mínima «apagado” sensación, de la cantidad muy significativa de mareos/vértigo constante experimentado por aquellos con verdadero AVS, que sufren de VN o accidente cerebrovascular. Entonces, cuando les preguntaron a los pacientes si todavía estaban mareados, muchos pacientes con VPPB dijeron que sí.

En segundo lugar, y lo más importante, no exigieron que sus pacientes tuvieran nistagmo espontáneo como criterio de inclusión. Los pacientes con VPPB casi nunca tienen nistagmo espontáneo. Por lo tanto, si hubieran utilizado la definición estricta de AVS como tener mareos constantes significativos Y nistagmo espontáneo, habrían eliminado a casi todos los pacientes con VPPB.

5) Intervalos de confianza: La sensibilidad del examen HINTS para detectar todas las causas de vértigo central fue alta, del 96,7 %. Sin embargo, el extremo inferior del intervalo de confianza del 95 % fue del 89 %, lo que sugiere que más del 10 % de las causas centrales del vértigo podrían pasarse por alto.

La estimación puntual del valor predictivo negativo para el examen HINTS fue mejor en un 99,4 % para el diagnóstico de accidente cerebrovascular. El extremo inferior del intervalo de confianza del 95 % para esta métrica fue del 96,6 %, lo que sugiere que más del 3 % de los accidentes cerebrovasculares podrían pasarse por alto. Si esa es una tasa de fallas aceptable dependería de su entorno de práctica.

La razón de probabilidad negativa para diagnosticar un accidente cerebrovascular con el examen HINTS, que es independiente de la prevalencia, fue de 0,03. Es inferior al 0,1 que se ha utilizado tradicionalmente para descartar un diagnóstico. Sin embargo, el intervalo de confianza del 95% va a 0,2. Nuevamente, depende de dónde practiques si esta es una tasa de fallas razonable.


Preguntas para el Dr. Peter (Dizzy) Johns


1) ¿Es posible capacitar a los médicos de emergencia para realizar el examen HINTS?

Si incluye a los seis médicos de emergencia capacitados en el estudio STANDING original y los nueve capacitados en este estudio por Gerlier, son 15 médicos de emergencia que pudieron usar el impulso cefálico como parte de un algoritmo de diagnóstico y descartar de manera confiable un accidente cerebrovascular en pacientes con mareos agudos. Yo mismo he entrenado a muchos. Ayer enseñé a un estudiante de medicina de 4to año cómo realizar el examen HINTS y, después de solo un par de minutos, su técnica para realizar el HIT era mucho mejor que cuando comenzó. Entonces, la pregunta ya no es si es posible, sino cuál es la mejor manera de capacitar a los médicos y qué porcentaje de los médicos de urgencias que estén capacitados podrá utilizar esto de manera efectiva en la práctica clínica. ¿Habrá una aceptación del 100%? Por supuesto que no, no hay un 100% de aceptación en ningún avance de la práctica clínica, sin importar cuán fácil o efectivo pueda ser. Pero ¿cuál es la alternativa? ¿Admitirlos a todos durante tres días y hacerles una resonancia magnética a todos? Ese enfoque no se puede utilizar en todos los escenarios clínicos en los que se presentan pacientes mareados. Pero el examen HINTS realizado por médicos capacitados sí puede.

2) ¿Debería hacer primero el examen HINTS?

No, el examen HINTS solo debe realizarse en un paciente mareado CON nistagmo después de examinarlo cuidadosamente en busca de las características centrales que he descrito. Si usa HINTS de esta manera, creo que puede ahorrar tiempo y valiosos recursos de resonancia magnética como sugiere Gerlier.

Pero nos enfrentamos a un gran problema con el avance de la indicación con respecto a las personas que sugieren hacer CONSEJOS en esos sin que nistagmo. Por ejemplo, Jonathan Edlow, un gigante en la educación sobre el vértigo de los médicos de urgencias, dice que se puede hacer el HIT en pacientes sin nistagmo, pero no se puede confiar en el resultado. No tiene ningún sentido para mí.

Se pone peor. Miré el nuevo capítulo del libro de texto de Medicina de emergencia de Rosen sobre el vértigo, y en la figura 15.3 tiene un algoritmo que dice si tiene “síntomas persistentes” debe someterse a los componentes del examen HINTS, así como a las características centrales, y si el HIT es normal, necesita una resonancia magnética y una consulta de neurología. Como acaba de mostrar el estudio de Gerlier, no incluir el nistagmo como una indicación para HINTS hace que realice HINTS en muchos pacientes con VPPB y muchos resultados falsos positivos, y el valor de HINTS se degrada hasta el punto en que deja de ser una prueba útil.

¡Sin nistagmo, sin CONSEJOS para usted!

4) ¿Cuándo puede comenzar a utilizar el examen HINTS en la práctica clínica?

Personalmente, creo que si puede marcar las siguientes casillas, puede usarlo clínicamente.
  • Conoce la indicación para el examen HINTS, que significa vértigo constante Y nistagmo, y los pacientes arrojan resultados negativos para las características centrales.
  • Puede describir los resultados centrales y periféricos de los tres componentes del examen sin usar notas
  • Ha tenido un médico interesado en el vértigo (campeón del vértigo) que lo observó realizar el examen HINTS y ​​aprobó su técnica
  • Ha podido registrar un HIT anormal en la cámara de su teléfono, que fue verificado como un HIT anormal por un campeón de vértigo,

Luego puede comenzar a usarlo para tomar decisiones clínicas. Si realiza el examen HINTS en un paciente y no está seguro de si hay un HIT anormal o un sesgo, tenga cuidado y llámelo un resultado central. Pero con la experiencia, tendrá más confianza, terminará enviando a casa a muchos pacientes con neuritis vestibular de forma segura y rápida sin imágenes.

Para todos aquellos pacientes con muy poco o sin mareos en reposo y no nistagmo, debe realizar la prueba de Dix-Hallpike y la prueba de giro supino para seleccionar a los pacientes con VPPB, tanto en el canal posterior como en el canal horizontal.

5) Campeón Local

Tener campeones locales de ultrasonido fue un factor importante en el desarrollo del ultrasonido de cabecera y punto de atención en todo el mundo. Desafortunadamente, no hay muchos campeones del vértigo en medicina de emergencia, pero creo que puede haberlos.

Actualmente estoy terminando mi práctica clínica después de 37 años de trabajar en las trincheras de urgencias y espero tener tiempo para acercarme y dar talleres prácticos de vértigo en persona a nivel local y en el extranjero. También puedo criticar la técnica del HIT virtualmente, pero en persona es mejor. Si desea que visite su hospital y enseñe a sus residentes o profesores, envíeme un correo electrónico a [email protected] y ayudemos a más personas a convertirse en campeones del vértigo para que podamos detener el círculo vicioso de vértigo de la irritación y ayudar a nuestros pacientes.

6) ¿Qué pasa con el paciente que está constantemente mareado sin nistagmo?

Mucha gente me hace esa pregunta y creo que la respuesta se encuentra en un estudio de Machner et al Revista de Neurología 2020. Encontró que los pacientes que estaban mareados en el servicio de urgencias y tenían un hallazgo objetivo de dificultad para pararse o caminar pero no tenían nistagmo tenían un alto riesgo de accidente cerebrovascular. Llamó a esto el Síndrome de Desequilibrio Agudo, y cuando realizó resonancias magnéticas diferidas en todos ellos, un tercio tenía lesiones agudas en su resonancia magnética, y si su puntaje ABCD2 era 4 o más, la mitad tenía anomalías en la resonancia magnética.

Por lo tanto, preocúpese por los pacientes con un cambio objetivo agudo en el equilibrio, mareos, pero sin nistagmo. Los pacientes con VPPB rara vez tienen un cambio objetivo en su equilibrio una vez que se estabiliza su breve episodio de mareo.

Comentario sobre la conclusión de los autores en comparación con la conclusión de SGEM: En general, estamos de acuerdo con las conclusiones de los autores.


Resultado final de SGEM: Este estudio muestra que los médicos de urgencias pueden usar el examen HINTS para descartar un accidente cerebrovascular en pacientes con vértigo constante Y nistagmo, que tienen un resultado negativo para las características centrales del vértigo y tienen un resultado periférico HINTS general.


Resolución de casos: Usted realiza el examen HINTS. El nistagmo de la paciente no cambia de dirección con la mirada, siempre late hacia la izquierda, no se observa desviación vertical oblicua con la prueba de cobertura alternativa y se observa una sacádica de recuperación anormal durante la prueba de impulso cefálico cuando gira la cabeza. rápidamente a la derecha. Este es un resultado periférico general de HINTS, por lo que es probable que sufra de neuritis vestibular que afecta su oído derecho. Tampoco tiene pérdida auditiva nueva cuando se le hace la prueba del frotamiento de los dedos. Si lo hubiera, sería preocupante para un accidente cerebrovascular AICA. Como era normal, fue dada de alta a su casa y cuando fue vista en el seguimiento una semana después en la clínica local Rapid Access Dizzy dirigida por un cirujano otorrinolaringólogo y neurólogo interesado en el vértigo, sus síntomas se habían resuelto por completo. Una vez más, sus hallazgos se pueden ver en mi Youtube video.

Aplicacion clinica: Dado que una resonancia magnética temprana puede pasar por alto el 20 % de los accidentes cerebrovasculares en pacientes mareados y la falta de disponibilidad de resonancia magnética de 24 horas en todo el mundo, se justifica más educación sobre el examen HINTS para ahorrar tiempo y dinero en estos pacientes. Se puede enseñar a los médicos de urgencias cómo usar el examen HINTS para dar de alta de manera segura a los pacientes con vértigo y nistagmo constantes y sin características centrales.

Dr. Peter Johns

¿Qué le digo al paciente? Le diría a un paciente con mareos constantes y nistagmo sin características centrales y un examen periférico general HINTS que su mareo es causado por un problema con el nervio que lleva información sobre el equilibrio desde el oído hasta el cerebro, y que es muy poco probable que sea una causa grave, como un derrame cerebral. Es seguro recuperarlos en casa, usando medicamentos contra las náuseas solo durante dos o tres días. También se ha demostrado que la fisioterapia vestibular puede ser útil para ayudar a la recuperación de la neuritis vestibular, por lo que puedes ofrecerte a derivar a tu paciente.

Prueba de Keener: El ganador de la semana pasada fue Caleb Herrick. Sabía que la naloxona está incluida en el suboxone para disuadir el uso intravenoso.

Escuche el podcast de esta semana para escuchar la pregunta del concurso más agudo. Si eres la primera persona en enviar por correo electrónico la respuesta correcta a [email protected] con «más agudo” en la línea de asunto, recibirá un premio escéptico genial.


Recuerde ser escéptico con todo lo que aprenda, incluso si lo escuchó en la Guía de medicina de emergencia para escépticos.




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