SGEM#374: Malos hábitos: medicamentos para el trastorno por uso de opioides en el departamento de emergencias

Fecha: 23 de agosto de 2022

Referencia: Schönfeld et al. «Simplemente déles una opción»: Perspectivas de los pacientes con respecto al inicio de medicamentos para el trastorno por uso de opioides en el servicio de urgencias. AEM agosto de 2022

Invitado escéptico: El Dr. Chris Bond es médico de urgencias y profesor asistente en la Universidad de Calgary. También es un ávido partidario/productor de FOAM a través de varios medios en línea, incluidos elSGEM.

Caso: Un hombre de 24 años se presenta en el departamento de emergencias (ED) después de una sobredosis de fentanilo. Es reanimado con éxito usando naloxona y está estable después de un período de observación. Usted está interesado en aprovechar esta oportunidad para ofrecer algún tipo de ayuda a este paciente para prevenir otra sobredosis de opioides en su futuro.

Fondo: Hemos realizado algunos programas sobre opioides durante la última década:

  • Incidencia del trastorno por consumo de opioides (SGEM#264)
  • Observación de pacientes después de administrar naloxona (SGEM#241)
  • Directrices del Departamento para prevenir el trastorno por consumo de opioides (SGEM#55)

Las muertes por sobredosis de drogas continúan aumentando en los Estados Unidos y los opioides son la causa número uno (1). Hay varios medicamentos disponibles para tratar el trastorno por consumo de opiáceos, como la metadona y la buprenorfina, que son los medios más eficaces para disminuir el consumo de opiáceos ilícitos y la muerte en el futuro (2-5). El ED se ha identificado como un entorno de baja barrera donde se pueden iniciar los medicamentos para OUD (MOUD), incluso en entornos con recursos limitados (3,6,7).

A pesar de la disponibilidad relativamente fácil de buprenorfina, menos del 5 % de los pacientes dados de alta del servicio de urgencias después de una sobredosis de opioides no fatal obtiene una receta de buprenorfina en los próximos 90 días (8-11). Estudios anteriores se han centrado en las barreras informadas por médicos para administrar o prescribir buprenorfina en el servicio de urgencias (11-19).

Sin embargo, las perspectivas y preferencias de los pacientes no se han explorado tan a fondo. La toma de decisiones compartida (SDM) coloca a los pacientes en el centro de las decisiones clínicas y se ha demostrado que aumenta el conocimiento, la confianza y la adherencia a otras decisiones clínicas (20-23).

Un marco de SDM que fomente las conversaciones y aborde los conceptos erróneos comunes sobre el inicio de MOUD puede mejorar la interacción paciente-proveedor y, en última instancia, aumentar la administración de MOUD basada en ED.


Pregunta clínica: ¿Cuáles son las perspectivas de los pacientes con respecto al inicio de medicamentos para el trastorno por consumo de opioides en el servicio de urgencias?


Referencia: Schönfeld et al. «Simplemente déles una opción»: Perspectivas de los pacientes con respecto al inicio de medicamentos para el trastorno por uso de opioides en el servicio de urgencias. AEM agosto de 2022

Como se trata de un estudio cualitativo, utilizaremos una pregunta PICO modificada

  • Población: Pacientes con trastorno por consumo de opioides
  • Interés: Exploración de las perspectivas y experiencias de los pacientes con OUD y uso de medicamentos para OUD
  • Contexto: Mejorar el inicio y la adherencia al tratamiento con medicamentos para la UO desde el SU

Dra. Elizabeth Schoenfeld

Este es un episodio de SGEMHOP y es un placer presentarles a la Dra. Elizabeth Schoenfeld. Es médica de emergencia e investigadora, y vicepresidenta de investigación en el Departamento de Medicina de Emergencia de UMass – Baystate. Su investigación se centra en la toma de decisiones compartida (SDM) en el entorno de la atención del departamento de emergencias.

La Dra. Schoenfeld y sus coautores utilizaron el Marco de apoyo a la toma de decisiones de Ottawa para su estudio. Escuche el podcast para escucharla describir esta herramienta con más detalle.

Conclusiones de los autores:Aunque los participantes apoyaron la oferta de buprenorfina en el servicio de urgencias, muchos sintieron que también se debería ofrecer metadona. Sintieron que el tratamiento debe adaptarse a las necesidades y circunstancias de un individuo, y aclararon qué factores podrían ser consideraciones importantes para las personas con OUD».

Lista de verificación CASP para investigación cualitativa

  1. ¿Hubo una declaración clara de los objetivos de la investigación?
  2. ¿Es adecuada una metodología cualitativa?
  3. ¿El diseño de la investigación fue apropiado para abordar los objetivos de la investigación?
  4. ¿La estrategia de reclutamiento fue apropiada para los objetivos de la investigación?
  5. ¿Se recopilaron los datos de una manera que abordara el problema de investigación?
  6. ¿Se ha considerado adecuadamente la relación entre el investigador y los participantes?
  7. ¿Se han tenido en cuenta las cuestiones éticas?
  8. ¿El análisis de datos fue lo suficientemente riguroso?
  9. ¿Hay una declaración clara de los hallazgos?
  10. ¿Qué valor tiene la investigación? Valioso

Resultados: Hubo 26 participantes entrevistados, siete de los cuales fueron reclutados y entrevistados en el ED y 19 que fueron reclutados y entrevistados a través de videoconferencia.

La edad media de los participantes del estudio fue de 36 años y la mayoría había usado un opioide sin receta en los últimos dos años. La mayoría también había probado tanto la buprenorfina como la metadona. Casi todos los participantes tuvieron visitas al SU relacionadas con el uso de opiáceos y se cumplieron los objetivos de heterogeneidad de los participantes descritos en los métodos.

Hay tres temas que sacamos de la sección de resultados. Elizabeth agregó sus propios comentarios en el podcast después de que se discutiera cada tema.


1. Necesidades de decisión y factores relevantes para la toma de decisiones


Los factores para la toma de decisiones generalmente caían en categorías sociales, farmacológicas o emocionales.

Centrándose en los factores farmacológicos, los participantes notaron la facilidad logística de usar buprenorfina (dosificación en el hogar frente a la dosificación observada de metadona en una farmacia) y que fue eficaz para ayudar con la abstinencia y evitar las drogas callejeras.

Las desventajas de la buprenorfina eran la capacidad de venderla y comprar opioides ilícitos, la necesidad de tener una abstinencia grave para iniciarla y que podía desencadenar una abstinencia precipitada. También se señaló que con la metadona se podía seguir usando opioides según fuera necesario, mientras que con la buprenorfina no era una opción.

Casi todos los pacientes desconocían que la buprenorfina podía iniciarse en el servicio de urgencias y pensaron que debería ofrecerse. Ya sea que se haya iniciado en esa visita al servicio de urgencias o no, incluso ofrecerlo ayudó a «abrir la puerta» para su uso futuro y disminuyó el estigma que rodea a MOUD.

Muchos pacientes también pensaron que cualquier conversación sobre MOUD debería incluir tanto la buprenorfina como la metadona.


2. Informar el apoyo decisional


Los participantes identificaron que era importante que los médicos evitaran parecer críticos y esperaban que los médicos tuvieran capacitación adicional para discutir los pros y los contras de MOUD. También reconocieron que los médicos no eran expertos en MOUD y deberían ser honestos sobre su conocimiento de MOUD.

Varios señalaron un «recuperación entre pares» entrenador en el servicio de urgencias con experiencia vivida sería más beneficioso que un médico.

«Preparación» también se describió como un factor importante y los pacientes notaron que a menudo estarían en diferentes etapas de preparación para cambiar en cada visita al servicio de urgencias. Además, identificaron que era importante ofrecer MOUD en cada visita debido a esto.

La coordinación con la atención ambulatoria también se identificó como importante, p. La lista de recursos para pacientes ambulatorios y clínicas de OUD, la atención psiquiátrica, la capacitación sobre el kit de naloxona, los contactos con el entrenador de recuperación entre pares y los medicamentos reconfortantes, como la clonidina o el paracetamol, serían todos útiles.


3. Temas relevantes adicionales identificados por los investigadores


«Recuperación» tiene un significado diferente para diferentes personas. Por ejemplo, puede significar abstinencia total de opioides y MOUD para una persona, uso de MOUD y no opioides ilícitos para otra persona, e incluso uso de MOUD con uso reducido de opioides ilícitos para un tercio.

La recaída era parte de cada historia y llegar al punto de no uso siempre requería múltiples intentos y diferentes métodos.

Los participantes sintieron que la atención psiquiátrica debería integrarse en la atención de OUD, ya que el uso de opioides se daba con frecuencia en respuesta a sus problemas de salud mental, como la depresión o el TEPT.

Escuche el podcast para escuchar a Elizabeth responder nuestras cinco preguntas nerd.

1. Validez Externa: Dos tercios de sus pacientes fueron reclutados de clínicas MOUD urbanas. ¿Cómo cree que esto puede haber afectado sus resultados y cree que tienen validez externa para entornos rurales o de bajos recursos?

2. Toma de decisiones compartida: Usted menciona que no preguntó específicamente a los pacientes sobre la toma de decisiones compartida, pero que muchos de ellos lo mencionaron. Por qué ¿No se preguntó esto específicamente?

3. Heterogeneidad de los participantes: ¿Cómo determinó los siete grupos que utilizó como objetivos para establecer la heterogeneidad de los participantes y cuáles fueron los siete grupos?

4. Idioma no inglés: Uno de los criterios de inclusión fue la capacidad de hablar inglés conversacional. ¿Cómo aborda esta importante limitación para discutir las barreras culturales a MOUD en poblaciones que no hablan inglés?

5. Factores contextuales: Tenía una figura en su manuscrito para ayudar a comprender las necesidades de decisión en el contexto del paciente completo, temas destacados de las historias de recuperación de los participantes, organizados a través del modelo socioecológico de la adicción. ¿Puede explicar esto brevemente y pondremos la Figura 3 en las notas del programa?

Comentario sobre la conclusión de los autores en comparación con la conclusión de SGEM: En general, estamos de acuerdo con las conclusiones de los autores.


Resultado final de SGEM: Considere ofrecer MOUD a pacientes en el servicio de urgencias y adapte el tratamiento a las necesidades y circunstancias individuales de cada paciente.


Dr. Chris Bond

Resolución de casos: Habla sobre la disponibilidad de buprenorfina que se puede recetar en el servicio de urgencias y metadona en las clínicas de su ciudad. Discute los pros y los contras de cada tratamiento lo mejor que los entiende, y él está interesado en probar la buprenorfina en casa. También le proporciona una lista de clínicas ambulatorias que pueden ayudar con las intervenciones multifactoriales necesarias para abordar su OUD.

Aplicacion clinica: El paciente acepta llevarse a casa cuatro dosis de buprenorfina-naloxona, así como instrucciones sobre cuándo tomar la primera dosis con respecto al desarrollo de síntomas de abstinencia significativos. Mañana intentará hacer un seguimiento en una clínica local.

¿Qué le digo al paciente? Yo (Elizabeth) les digo que tienen que esperar tanto como puedan; cuanto peor se sientan, más les ayudará. Pueden tomar acetaminofén, clonidina, etc., para llegar lo más posible después de su primer uso antes de tomarlo. También les damos instrucciones para que aumenten la dosis. No seas tacaño, 4 mg probablemente no sea suficiente. Comienza con 8 mg y déjalos pasar a 16 mg o 32 mg el primer día si es necesario.

Prueba de Keener: No hubo ganador para la pregunta súper difícil de la Dra. Kirsty Challen. El uso de imágenes para respaldar el diagnóstico de íleo posoperatorio se informó por primera vez en el Journal of the Michigan Medical Society 1920 por JT Case.

Escuche el podcast de esta semana para escuchar la pregunta del concurso más agudo. Si usted es la primera persona en enviar por correo electrónico la respuesta correcta a [email protected] con «entusiasmo» en la línea de asunto, recibirá un premio escéptico genial.

SGEMHOP: Ahora es su turno SGEMers. ¿Qué opina de este episodio sobre las perspectivas de los pacientes con respecto al inicio de medicamentos para el TCO en el servicio de urgencias? Tuitea tus comentarios usando #SGEMHOP. ¿Qué preguntas tienes para Elizabeth y su equipo? Pregúntales en el blog de SGEM. Los mejores comentarios de las redes sociales se publicarán en AEM.

Además, no se olviden de aquellos de ustedes que son suscriptores de Medicina de Emergencia Académica puede dirigirse a la página de inicio de AEM para obtener crédito de CME por este podcast y artículo.


RECUERDE SER ESCÉPTICO CON TODO LO QUE APRENDA, INCLUSO SI LO ESCUCHÓ EN LA GUÍA DE MEDICINA DE EMERGENCIA PARA LOS ESCÉPTICOS.


Referencias:

  1. Las muertes por sobredosis de drogas en los EE. UU. superan las 100.000 anualmente. Centros de Control y Prevención de Enfermedades. 2021. Consultado el 2 de diciembre de 2021. https://www.cdc.gov/nchs/pressroom/nchs_press_relea ses/2021/20211117.htm
  2. Sordo L, Barrio G, Bravo MJ, et al. Riesgo de mortalidad durante y después del tratamiento de sustitución de opiáceos: revisión sistemática y metanálisis de estudios de cohortes. BMJ. 2017;357:j1550. doi:10.1136/bmj.j1550
  3. D’OnofrioG,O’ConnorPG,PantalonMV,etal.Emergencydepartment– inició el tratamiento con buprenorfina/naloxona para la dependencia de opiáceos: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA. 2015;313(16):1636-1644.
  4. Kinsky S, Houck PR, Mayes K, Loveland D, Daley D, Schuster JM. Una comparación de la adherencia, los resultados y los costos entre los pacientes de Medicaid con trastorno por uso de opioides tratados con buprenorfina y metadona: una visión desde la perspectiva del pagador. Tratamiento de abuso de sustancia J. 2019;104:15-21.
  5. Escuela Secundaria Connery. Tratamiento asistido por medicamentos del trastorno por uso de opioides: revisión de la evidencia y direcciones futuras. Harv Rev Psiquiatría. 2015;23(2):63-75.
  6. Kelly T, Hoppe JA, Zuckerman M, Khoshnoud A, Sholl B, Heard K. Un enfoque novedoso de trabajo social para la inducción de buprenorfina en el departamento de emergencias y la transferencia cálida a los proveedores de la comunidad. Soy J Emerg Med. 2020;38(6):1286-1290.
  7. Edwards FJ, Wicelinski R, Gallagher N, McKinzie A, White R, Domingos A. Tratamiento de la abstinencia de opioides con buprenorfina en el departamento de emergencias de un hospital comunitario: un programa de divulgación. Ann Emerg Med. 2020;75(1):49-56.
  8. Houry D, Adams J. Médicos de emergencia y sobredosis de opioides: una llamada de ayuda. Ann Emerg Med. 2019;74(3):436-438.
  9. Chua KP, Dahlem CHY, Nguyen TD, et al. Prescripción de naloxona y buprenorfina después de visitas al departamento de emergencias de EE. UU. por sospecha de sobredosis de opioides: agosto de 2019 a abril de 2021. Ann Emerg Med. 2021;79:225-236. doi:10.1016/j.annemerged.2021.10.005
  10. Kilaru AS, Xiong A, Lowenstein M, et al. Incidencia del tratamiento para el trastorno por uso de opioides después de una sobredosis no fatal en pacientes asegurados comercialmente. Red JAMA Abierta. 2020;3(5):e205852-e205813. doi:10.1001/jamannetworkopen.2020.5852
  11. Schoenfeld EM, Westafer LM, Soares WE. Oportunidades perdidas para salvar vidas: tratamientos para el trastorno por uso de opioides después de una sobredosis. Red JAMA Abierta. 2020;3(5):e206369. doi:10.1001/ jamanenetworkopen.2020.6369
  12. Collins AB, Beaudoin FL, Samuels EA, Wightman R, Baird J. Facilitadores y barreras para la prestación de servicios posteriores a una sobredosis en los departamentos de emergencia de Rhode Island: una evaluación cualitativa. Tratamiento de abuso de sustancia J. 2021;130:108411. doi:10.1016/j.jsat.2021.108411
  13. Sokol R, Tammaro E, Kim JY, Stopka TJ. Vinculación ASUNTOS: Barreras y facilitadores para implementar buprenorfina-naloxona iniciada en el departamento de emergencias en pacientes con trastorno por uso de opioides y vinculación con la atención a largo plazo. Sust Uso Mal uso. 2021;56(7):1045-1053. doi:10.1080/10826084.2021.1906280
  14. Hawk KF, D’Onofrio G, Chawarski MC, et al. Barreras y facilitadores para la preparación del médico para proporcionar buprenorfina iniciada en el departamento de emergencias. Red JAMA Abierta. 2020;3(5):e204561. doi:10.1001/jamannetworkopen.2020.4561
  15. Schoenfeld EM, Soares WE, Schaeffer EM, Gitlin J, Burke K, Westafer LM. «Esto es parte de la medicina de emergencia ahora»: una evaluación cualitativa de los facilitadores y las barreras de los médicos de emergencia para iniciar la buprenorfina. Acad Emerg Med. 2021;29(1):28-40. doi:10.1111/acem.14369
  16. Fox L, Nelson LS. Inicio en el departamento de emergencias de buprenorfina para el trastorno por uso de opioides: estado actual y potencial futuro. Fármacos del SNC. 2019;33(12):1147-1154. doi:10.1007/ s40263-019-00667-7
  17. Lowenstein M, Kilaru A, Perrone J, et al. Barreras y facilitadores para el inicio de buprenorfina en el departamento de emergencias: una encuesta médica. El Diario Americano de Medicina de Emergencia. 2019;37(9):1787- 1790. doi:10.1016/j.ajem.2019.02.025
  18. Dong KA, Lavergne KJ, Salvalaggio G, et al. Médico de urgencias
    perspectivas sobre el inicio de buprenorfina/naloxona en el departamento de emergencias: un estudio cualitativo. J Am Coll Emerg Médicos Abiertos. 2021;2(2):e12409. doi:10.1002/emp2.12409
  19. Im D, Chary A, Condella A, et al. Las actitudes de los médicos del departamento de emergencias hacia el trastorno por uso de opioides y el tratamiento con buprenorfina iniciado en el departamento de emergencias: un estudio de métodos mixtos. West J Emerg Med. 2020;21(2):261-271. doi:10.5811/westjem.2019.11.44382
  20. Probst MA, Kanzaria HK, Schoenfeld EM, et al. Toma de decisiones compartida en el departamento de emergencias: un marco de referencia para los médicos. Ann Emerg Med. 2017;70(5):688-695. doi:10.1016/j. anemergmed.2017.03.063
  21. Schoenfeld EM, Mader S, Houghton C, et al. El efecto de la toma de decisiones compartida sobre la probabilidad de que los pacientes presenten una queja o demanda: un estudio de simulación. Ann Emerg Med. 2019;74:126-136.
  22. Hess EP, Knoedler MA, Shah ND, et al. La ayuda para la decisión de elección de dolor en el pecho. Resultados cualitativos Circ Cardiovasc. 2012;5(3):251-259. doi:10.1161/circoutcomes.111.964791
  23. Wilson SR, Strub P, Buist AS, et al. La toma de decisiones de tratamiento compartida mejora la adherencia y los resultados en el asma mal controlada. Am J Resp Crit Care Med. 2010;181(6):566-577. doi:10.1164/rccm.200906-0907oc

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