SGEM #379 Heigh Ho High Flow versus CPAP en niños con enfermedades agudas

Fecha: 15 de septiembre de 2022

Referencia: Ramnarayan P et al. Efecto de la terapia con cánula nasal de alto flujo frente a la terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias sobre la liberación de la asistencia respiratoria en niños con enfermedades agudas admitidos en unidades de cuidados intensivos pediátricos: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Julio 2022

Dr. Spyridon Karageorgos

Invitado escéptico: El Dr. Spyridon Karageorgos es residente de pediatría en el Aghia Sophia Childrens’ Hospital, Atenas, Grecia y estudiante de maestría en medicina de urgencias pediátricas en la Universidad Queen Mary de Londres.

Caso: Un lactante varón de 10 meses de edad se presenta en el servicio de urgencias (ED) con febrícula, rinorrea y alimentación reducida durante los últimos dos días. En el examen, nota un aumento del trabajo respiratorio, aleteo nasal, gruñidos con retracciones subcostales e intercostales. Está respirando a una velocidad de 75 por minuto con saturaciones de oxígeno del 86% con aire ambiente. Usted hace un diagnóstico clínico de bronquiolitis severa. Comienza con terapia de O2 de flujo bajo pero no hay mejoría clínica. Usted discute con la familia la posibilidad de que el niño deba ser ingresado en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y requiera escalar el soporte respiratorio con otra modalidad de ventilación no invasiva. Los padres se ven preocupados y le preguntan qué tipo de apoyo no invasivo planea comenzar.

Fondo: El uso de la cánula nasal de alto flujo (HFNC) ha aumentado tanto en la UCIP como en el servicio de urgencias pediátricas, especialmente para los bebés que presentan una enfermedad aguda con dificultad respiratoria que requieren ventilación no invasiva (VNI). A pesar del aumento de la popularidad, falta evidencia de alta calidad sobre el uso de cánulas nasales de alto flujo.

La mayoría de los estudios son estudios observacionales en lugar de ensayos controlados aleatorios (ECA) [1-3]. Los ensayos de control aleatorizados realizados demostraron que el inicio temprano de la cánula nasal de alto flujo condujo a tasas más bajas de falla/escalada del tratamiento… a la cánula nasal de alto flujo[4]. Incluso los resultados de los metanálisis son mixtos [5-6].

El SGEM cubrió el uso de oxígeno nasal de alto flujo para la bronquiolitis con el Dr. Ben Lawton en SGEM #228.

El resultado final de ese episodio fue:

“La oxigenoterapia de alto flujo no es necesaria para todos los niños hospitalizados con bronquiolitis. Continuará teniendo un papel en el apoyo a las personas con enfermedades más graves, pero los beneficios y daños potenciales deberán considerarse dentro del contexto donde se está utilizando”.

Hay algunos mecanismos propuestos para HFNC:

  1. Presión positiva
  2. Reducción de la resistencia de las vías respiratorias superiores
  3. Lavado del espacio muerto en la nasofaringe
  4. Más comodidad del aire humidificado

Sin embargo, los datos sobre la efectividad clínica de HFNC en comparación con la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) son limitados.

En 2018, Ramnarayan et al. llevó a cabo un ensayo controlado aleatorizado piloto multicéntrico de HFNC frente a CPAP en cuidados intensivos pediátricos que confirmó la viabilidad de realizar un gran ensayo multicéntrico de HFNC frente a CPAP en la UCIP [7].

El protocolo maestro FIRST-ABC incluyó dos ECA, uno en niños con enfermedades agudas que requieren soporte respiratorio (Step-Up RCT) y uno en niños que requieren soporte respiratorio después de la extubación de la ventilación invasiva (Step-Down RCT), con el objetivo de evaluar la clínica. y la rentabilidad de HFNC como el modo de primera línea de soporte respiratorio no invasivo en niños críticamente enfermos.

Nos estamos enfocando en el Step-Up RCT para el episodio de hoy.


Pregunta clínica: En pacientes pediátricos con enfermedades agudas que requieren ventilación no invasiva en la UCIP, ¿la cánula nasal de alto flujo (HFNC) no es inferior a la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en términos de tiempo hasta la liberación de todas las formas de asistencia respiratoria?


Referencia: Ramnarayan P et al. Efecto de la terapia con cánula nasal de alto flujo frente a la terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias sobre la liberación de la asistencia respiratoria en niños con enfermedades agudas admitidos en unidades de cuidados intensivos pediátricos: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Julio 2022

  • Población: Niños entre 36 semanas (edad gestacional corregida) y menos de 16 años que requirieron asistencia respiratoria no invasiva para enfermedades agudas de 24 UCIP y HDU en el Reino Unido entre agosto de 2019 y noviembre de 2021
    • Exclusión: Decisión clínica de iniciar otro modo de ventilación (intubación, ventilación invasiva), traqueostomía en el lugar, recepción de CPAP o HFNC durante > 2 horas antes de la aleatorización, suplemento de O2 en el hogar, presencia de fuga de aire, anomalías mediofaciales/craneofaciales, previamente reclutado para el ensayo FIRST-ABC
  • Intervención: HFNC basado en el peso corporal

  • Comparación: CPAP de 7 a 8 cm H2
  • Salir:
    • Resultado primario: Tiempo desde la aleatorización hasta la liberación de la asistencia respiratoria, que se definió como el comienzo del período de 48 horas durante el cual el niño estuvo libre de cualquier asistencia respiratoria, excluyendo el oxígeno suplementario.
    • Resultados secundarios:
      • Mortalidad al alta de cuidados intensivos
      • Tasa de intubación a las 48 horas
      • Duración de la estancia hospitalaria en cuidados intensivos y agudos
      • Comodidad del paciente
      • Sedación durante el soporte respiratorio no invasivo
      • Estrés de los padres
      • Eventos adversos hasta 48 horas después de la liberación del soporte respiratorio
  • Prueba: ensayo no ciego, multicéntrico, de grupos paralelos, aleatorizado, de no inferioridad.

Conclusiones de los autores: Entre los niños con enfermedades agudas evaluados clínicamente para requerir soporte respiratorio no invasivo en una unidad de cuidados intensivos pediátricos, HFNC en comparación con CPAP cumplió con el criterio de no inferioridad para el tiempo hasta la liberación del soporte respiratorio”

Lista de verificación de calidad para ensayos clínicos aleatorios:

  1. La población de estudio incluyó o se centró en los del departamento de emergencias. No
  2. Los pacientes fueron adecuadamente aleatorizados.
  3. Se ocultó el proceso de aleatorización.
  4. Los pacientes fueron analizados en los grupos a los que fueron aleatorizados.
  5. Los pacientes del estudio fueron reclutados consecutivamente (es decir, sin sesgo de selección). No
  6. Los pacientes de ambos grupos fueron similares con respecto a los factores pronósticos. .
  7. Todos los participantes (pacientes, médicos, evaluadores de resultado) desconocían la asignación del grupo. No
  8. Todos los grupos fueron tratados por igual a excepción de la intervención. Inseguro.
  9. El seguimiento fue completo (es decir, al menos el 80% para ambos grupos).
  10. Se consideraron todos los resultados importantes para el paciente.
  11. El efecto del tratamiento fue lo suficientemente grande y preciso para ser clínicamente significativo. Inseguro.
  12. Conflictos de intereses financieros. El autor principal informó haber recibido honorarios personales de dos compañías de atención médica, pero no creemos que esto haya afectado los resultados del artículo.

Resultados: 600 niños (41% de los elegibles) fueron aleatorizados. 573 niños (HFNC: 295; CPAP: 278) fueron incluidos en el análisis primario. 533 niños (HFNC: 288; CPAP: 245) fueron incluidos en el análisis por protocolo. La mediana de edad para ambos grupos fue de alrededor de 9 meses y el 40% eran mujeres.


Resultado clave: No hubo diferencias estadísticas entre los grupos HFNC y CPAP con respecto al tiempo desde la aleatorización hasta la liberación del soporte respiratorio.


Resultado primario: La mediana de tiempo hasta la liberación en el grupo HFNC fue de 52,7 horas (95 % IC, 45,0-60,1 horas) frente a 45,4 horas (95 % IC, 40,2-53,7 horas) en el grupo CPAP

  • Diferencia absoluta, 7,3 horas [95% CI –7.3 to 22.2 hours]
  • Cociente de riesgos instantáneos ajustado 1,03 [0.86-1.2]

Resultados secundarios:

  • No hubo diferencia entre los grupos con respecto a la mortalidad al alta de cuidados intensivos, la comodidad del paciente y la escala de estrés de los padres.
  • El uso de sedación fue menor en el grupo HFNC en comparación con el grupo CPAP (28 % frente a 39,2 %)

  1. Dispositivos de ventilación no invasiva: Este estudio intentaba comparar HFNC versus CPAP en múltiples instituciones. Sin embargo, no todas las instituciones utilizaron el mismo dispositivo o interfaz para administrar HFNC o CPAP. Se utilizaron 7 tipos diferentes de dispositivos en las instituciones para administrar HFNC o CPAP. Se utilizaron 5 o 6 interfaces CPAP diferentes. Es difícil garantizar que con esta variación, los pacientes recibieron el mismo apoyo respiratorio o consistente dentro del mismo grupo. La modalidad de CPAP utilizada también puede haber afectado la comodidad del paciente y la decisión de cambiar de modalidad.
  1. Procesos heterogéneos de enfermedades: Mientras que la mayoría anterior Los estudios de HFNC han analizado específicamente la aplicación a niños con bronquiolitis, este estudio incluye una población de pacientes con una variedad de procesos de enfermedades que incluyen problemas de las vías respiratorias superiores, asma, problemas cardíacos, neurológicos o sepsis/infección. Esto es tanto una fortaleza como una debilidad de este estudio. La inclusión de un grupo heterogéneo puede hacer que los resultados sean más generalizables.

Sin embargo, deja mucha más flexibilidad (apropiada) en nombre del médico en cuanto a qué modalidad de VNI usar. Por ejemplo, un paciente para el que queramos optimizar la precarga, podemos preferir una modalidad que evite la presión positiva excesiva, lo que lleva a una disminución del retorno venoso sistémico. Descargo de responsabilidad: Soy escéptico sobre la capacidad de la HFNC para brindar una PEEP constante, especialmente en niños, dado que es un sistema abierto, la variabilidad del tamaño de la cánula y las fosas nasales, y poco control sobre si un paciente pediátrico mantiene la boca abierta o cerrada.[8]

  1. Sesgo de selección: Como se mencionó anteriormente, solo el 41% de los pacientes elegibles fueron aleatorizados en el estudio. Del grupo de los que fueron elegibles pero no aleatorizados, el 35 % (325 de 849) se debió a “decisión clínica”. Los autores citan razones que incluyen preferencia por HFNC o CPAP, falta de disponibilidad de UCIP (no se pudo iniciar CPAP), disponibilidad de máscaras de CPAP, enfermedad cardíaca, sibilancias e inadecuación de CPAP, o razones no especificadas. Esto puede haber llevado a un sesgo de selección.
  1. Cambiar entre HFNC y CPAP: La decisión de cambiar de HFNC y CPAP y viceversa se basó en el juicio del médico. Aunque hubo criterios específicos para el cambio, una alta tasa de pacientes inicialmente aleatorizados al grupo CPAP fueron cambiados a HFNC (31%), principalmente debido a la incomodidad. El 20 % de los pacientes aleatorizados a HFNC cambiaron a CPAP principalmente debido al deterioro clínico.

Esto llevó a que dos grupos fueran finalmente más similares de lo esperado (dado que solo el 25 % de los grupos iniciales de CPAP y el 50 % de los iniciales de HFNC recibían el tratamiento asignado 24 horas después de comenzar el soporte). Esto podría disminuir cualquier diferencia potencial entre HFNC y CPAP.

  1. Juicio clínico y apoyo al destete: La decisión y el juicio del médico pueden haber afectado la forma en que interpretamos los resultados de este estudio. Sin embargo, el juicio clínico es uno de los pilares de la medicina basada en la evidencia. La MBE es la intersección de la evidencia científica relevante, el juicio clínico y las preferencias y valores del paciente o su familia.

Este fue un estudio no cegado, pero los investigadores tomaron medidas para intentar reducir el sesgo. Una de las cosas que hicieron fue establecer criterios y algoritmos estándar para el inicio y destete de HFNC y CPAP. De acuerdo con el algoritmo, un médico debe considerar el soporte de destete si FiO2 ≤0.4 y la dificultad respiratoria no es grave. La segunda parte de esto es bastante subjetiva y exige reducir el flujo en un 50%.

Puede haber algunos médicos que duden en reducir el flujo reduciéndolo en un 50 %. Puede parecer un poco agresivo pasar de un flujo de 40 L inmediatamente a 20 L. Es posible que algunos pacientes tampoco lo toleren, lo que lleva a más fracasos del tratamiento, escalada o vacilación para destetar.

Comentario sobre la conclusión de los autores en comparación con la conclusión de SGEM: La HFNC puede no ser inferior a la CPAP con respecto al tiempo de liberación de la asistencia respiratoria en comparación con la CPAP, con una estancia hospitalaria aguda y en cuidados intensivos más corta y menos uso de sedación. Sin embargo, las limitaciones del estudio deben ser consideradas al interpretar los resultados.


Resultado final de SGEM: En pacientes pediátricos con enfermedades agudas que requieren soporte respiratorio no invasivo, HFNC o CPAP puede considerarse dependiendo de la condición de presentación del paciente y la fisiopatología.


Resolución de casos: Informa a los padres que actualmente hay diferentes tipos de soporte respiratorio no invasivo disponibles en la UCIP, pero que su institución comúnmente usa HFNC y CPAP. Ambos pueden ser apropiados, pero HFNC puede ser más cómodo en comparación con CPAP. Los padres están felices de comenzar con HFNC y el paciente es transferido a la UCIP para recibir atención adicional.

Aplicacion clinica: En pacientes pediátricos con enfermedades agudas que requieren soporte respiratorio no invasivo, puede considerar HFNC y CPAP. Utilice el juicio clínico para determinar la modalidad más adecuada de ventilación no invasiva en función de la fisiopatología y el estado de presentación del paciente. Esperamos futuros ECA multinacionales para identificar potencialmente subgrupos que podrían beneficiarse con cualquiera de los modos de terapia.

¿Qué les digo a los padres? Su hijo tiene una afección llamada bronquiolitis y le cuesta mucho respirar. Puedes verlo respirando muy rápido y usando músculos adicionales para ayudarlo a respirar. Me gustaría comenzar con un poco de apoyo respiratorio. Tenemos la opción de usar algo llamado HFNC o CPAP. Ambos pueden ser útiles, pero HFNC podría ser un poco más cómodo. Comencemos con eso y hagamos que se quede en la UCIP para una estrecha vigilancia.

Otro FOAMed:

  • No te olvides de las burbujas: First-ABC Step Up: flujo alto en niños con enfermedades agudas.
  • REBELDE EM: El ensayo Step Up FIRST-ABC: ¿HFNC vs CPAP para la liberación del soporte respiratorio en niños?
  • REBELDE EM: Cánula nasal de alto flujo (HFNC) – Parte 1: Cómo funciona
  • Blog del PEM: ¿El flujo alto es realmente útil en la bronquiolitis?

Recuerde ser escéptico con todo lo que aprenda, incluso si lo escuchó en Skeptics. Guía de Medicina de Urgencias.


Referencias:

  1. Ala R, James C, Maranda LS, Armsby CC. El uso de soporte de cánula nasal de alto flujo en el servicio de urgencias reduce la necesidad de intubación en la insuficiencia respiratoria aguda pediátrica. Pediatr Emerg Care. 2012;28(11):1117-1123.
  2. Lipshaw MJ, Vukovic AA, Dean P, et al. Cánula nasal de alto flujo en bronquiolitis en un servicio de urgencias pediátricas: tendencias y resultados. Hosp Pediatr. 2021;11(2):119-125.
  3. Riese J, Porter T, Fierce J, Riese A, Richardson T, Alverson BK. Resultados clínicos de la bronquiolitis después de la implementación de una guía de cánula nasal de alto flujo de sala general. Hosp Pediatr. 2017;7(4):197-203.
  4. Franklin D, Babl FE, Schlapbach LJ, et al. Un ensayo aleatorizado de oxigenoterapia de alto flujo en lactantes con bronquiolitis. N Engl J Med. 2018;378(12):1121-1131.
  5. Lin J, Zhang Y, Xiong L, Liu S, Gong C, Dai J. Terapia con cánula nasal de alto flujo para niños con bronquiolitis: revisión sistemática y metanálisis. Arco Dis Niño. 2019;104(6):564-576.
  6. Zhong Z, Zhao L, Zhao Y, Xia S. Comparación de cánula nasal de alto flujo y ventilación con presión positiva no invasiva en niños con bronquiolitis: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Pediatría frontal 2022;10:947667.
  7. Ramnarayan P, Lister P, Domínguez T, et al. Soporte de primera línea para asistencia en la respiración en niños (First-abc): un ensayo piloto multicéntrico, aleatorizado y controlado de terapia con cánula nasal de alto flujo versus presión positiva continua en las vías respiratorias en cuidados intensivos pediátricos. Cuidado crítico. 2018;22(1):144.
  8. Guglielmo RD, Hotz JC, Ross PA, et al. La cánula nasal de alto flujo reduce el esfuerzo respiratorio, pero no de manera constante a través de la presión positiva al final de la espiración. Cofre. Publicado en línea el 16 de marzo de 2022: S0012-3692(22)00441-X.

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