Sabrosos Bocados de Cuidados Críticos 066

Bienvenido de nuevo a los sabrosos bocados del podcast de cuidados intensivos.

El tema de los tumores sólidos en la UCI ocupa un capítulo entero en las páginas sagradas de Oh, número 46. Supongo que el término sólido está en su lugar para distinguirlo de los tumores «líquidos» de la médula ósea y dominio de los hematólogos, algo que cubrimos. en sabroso bocado numero 58

Históricamente, la idea de admitir personas en la UCI con cáncer era algo inusual y la idea de admitir a alguien con algún grado de enfermedad metastásica era aún más herética. Pero ahora, a diario, encuentro personas ingresadas después de una cirugía de reducción de volumen, o resecciones hepáticas por metástasis o el concepto ligeramente «fuera de lugar» de los procedimientos HIPEC (quimioterapia intraperitoneal calentada). Muchos de estos pacientes están en una trayectoria potencialmente curativa que no se creía posible hace 20 años.

Dicho esto, muchos pacientes con malignidad diseminada, incluso aquellos en tratamiento activo, generalmente se acercan al final de la vida cuando aparece la antigua falla multiorgánica y la derivación a la UCI.

Una admisión a la unidad de cuidados intensivos es mala para el cáncer, ya que hay una especie de inmunosupresión que se produce cuando se está gravemente enfermo, lo que lleva al agotamiento de cosas como las células asesinas naturales que estaban matando legítimamente las células cancerosas hasta que llegaron la neumonía, los esteroides y las transfusiones de sangre. . Por ejemplo, la estimulación beta de los agentes adrenérgicos tiene un efecto directo en la reducción de las células T citotóxicas y las células asesinas naturales.

Veamos algunas complicaciones de los agentes quimioterapéuticos que podrían llevar a un paciente a la UCI. Uno esperaría que el oncólogo se dé cuenta de esto, pero aún es importante que tengamos conocimiento de los posibles problemas. Voy a saltarme la presentación más común para nosotros, la de la sepsis neutropénica de una médula ósea golpeada, y en su lugar me centraré en los nichos.

La bleomicina es un agente de uso relativamente común para múltiples tumores malignos, quizás más famoso por su potencial para causar lesiones pulmonares, es decir, una forma de fibrosis pulmonar. La neumonitis asociada se ha informado en hasta el 40 % de los pacientes según Oh, pero una revisión rápida del artículo relevante de UTD sugiere que es más del 10 %. Por lo general, se verá en los primeros 6 meses desde el tratamiento, pero en ocasiones puede ser tardía. Entonces, el paciente de cáncer con alveolitis difusa nueva tiene un diferencial muy amplio que incluye infecciones múltiples, pero tal vez sea prudente mantener la bleomicina en su cabeza. No se sorprenda si alguien le da muchos esteroides, ya que eso podría ser beneficioso.

La ifosfamida (una especie de ciclofosfamida disfrazada) es otro agente que se usa comúnmente en múltiples tipos de cáncer y se asocia con una encefalopatía (y también una nefrotoxicidad que menciono solo de pasada). Esta neurotoxicidad puede ocurrir en alrededor del 20% de los pacientes y se cree que está relacionada con un producto degradado que se celebra con el nombre de cloroacetaldehído. Tanto el manual de Oh como los oncólogos en los dos casos que vi dieron azul de metileno porque había una sugerencia de que podría ayudar. Curiosamente, las directrices de la sociedad europea de oncología recomiendan específicamente no usarlo.

Las antraciclinas son un amplio grupo de fármacos que incluyen trabalenguas como la daunorrubicina, la doxorrubicina y la epirrubicina. Estos son el tipo de medicamentos que pueden llevar a un paciente a la UCI 5 años después de su tratamiento contra el cáncer con insuficiencia cardíaca grave y miocardiopatía dilatada. Este tipo de toxicidad es una de las razones por las que se solicita eco antes del tratamiento en estos pacientes y el interés en cosas como la tensión longitudinal global para predecir signos tempranos de complicaciones del tratamiento.

Finalmente, mencionaré algunas precauciones con respecto a los agentes de quimioterapia a base de platino, que se identifican fácilmente por el «platino» al final, siendo el más común el cisplatino. He notado que nuestros protocolos de quimioterapia tienen una nota específica de no usar gentamicina en la sepsis neutropénica asociada con agentes de quimioterapia a base de platino. Dado que la gentamicina es uno de mis 10 medicamentos principales, junto con el propofol, los esteroides y la noradrenalina, me intrigaba saber por qué. Después de un agujero de conejo breve y realmente bastante superficial, parece que la prohibición está relacionada con la ototoxicidad. Todos sabemos que los aminoglucósidos están asociados con la ototoxicidad y parece que el cisplatino hace lo mismo por un mecanismo muy similar. Aquí no parece haber ningún tipo de sinergia o engaño farmacológico, es simplemente que dar dos medicamentos con riesgo para el oído interno es simplemente una mala idea.

El enorme agujero en forma de anticuerpo monoclonal en esta publicación son los agentes inmunoterapéuticos ahora tan comunes en gran parte de la oncología moderna. Tienen su propia lista de complicaciones muy específicas que merecen su propia publicación, pero por ahora les señalaría las excelentes Publicación y podcast del COPIB que cubren el tema maravillosamente.

Lectura:

Manual de Oh Capítulo 46

Schacht J, Talaska AE, Rybak LP. Cisplatino y antibióticos aminoglucósidos: pérdida de audición y su prevención. Anat Rec (Hoboken). 2012 noviembre; 295 (11): 1837-50. doi: 10.1002/ar.22578. Epub 8 de octubre de 2012. PMID: 23045231; PMCID: PMC3596108.

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