Sabrosos Bocados de Cuidados Críticos 063

Bienvenido de nuevo a los sabrosos bocados del podcast de cuidados intensivos.

Hoy no estamos viendo tanto un capítulo del manual de Oh, sino el concepto fisiológico de la distensibilidad respiratoria. Me acerco a esto con un grado de inquietud ya que la probabilidad de arruinar esto es infinitamente mayor que simplemente traducir el manual de Oh en forma de podcast.

La conformidad se define de forma relativamente sencilla como el cambio de volumen por cambio de presión. Dicho de otra manera, por cada 1 cmH20 de presión que aplico con el ventilador obtengo 100mls de volumen. La distensibilidad en este escenario sería 100, es decir, 100 dividido por 1 = 100. 100 ml/cmH20 también resulta ser la distensibilidad normal del pulmón humano. A veces verá el cumplimiento escrito como el volumen delta dividido por la presión delta.

Hay algunos tipos diferentes de cumplimiento descritos para el sistema respiratorio.

  1. cumplimiento estático = cumplimiento en ausencia de flujo. Esto consiste en la distensibilidad del tejido pulmonar y la pared torácica y es el número que observamos en general.
  2. cumplimiento dinámico = cumplimiento en presencia de flujo. Esto consiste en la distensibilidad de la pared torácica y del tejido pulmonar Y la resistencia de las vías respiratorias (y siempre será menor que la distensibilidad estática)
  3. cumplimiento específico = cumplimiento normalizado para el volumen pulmonar (algo así como un valor indexado para que se puedan comparar adultos y niños)

La distensibilidad variará en función de la distensión del pulmón, siendo la distensibilidad ideal normalmente justo por encima de la FRC. Cuando está demasiado distendido y a punto de estallar, puede imaginar que los aumentos de presión solo producirán pequeños cambios en el volumen. Lo mismo es cierto cuando el pulmón está en volúmenes atelectácticos muy bajos donde el tejido pulmonar se aplasta y se necesitan grandes cambios en la presión para producir un cambio en el volumen. Esto está muy bien representado en el gráfico de fisiología trastornada en las notas del programa que muestran una bonita curva sigmoidea de volumen pulmonar trazada contra la presión de las vías respiratorias. La parte empinada de la curva representa el cumplimiento ideal a medida que obtiene el mayor “beneficio por su dinero” en el sentido de que pequeños aumentos en la presión darán como resultado aumentos sustanciales en el volumen.

Estamos muy interesados ​​en la distensibilidad pulmonar en la unidad de cuidados intensivos. Hablamos mucho sobre la rigidez de los pulmones y dedicamos gran parte de nuestro tiempo y energías a tratar de optimizar la ventilación de aquellos con poca distensibilidad. Entonces, ¿cómo medimos o evaluamos el cumplimiento?

Con el tiempo, esto se convierte en una especie de reflejo en el que simplemente camina por la habitación y mira la ventilación y la presión de conducción y el volumen tidal producido y una sinapsis en algún lugar se enciende y le dice que la presión de 25 cmH2O para producir 250 ml de volumen tidal no es buena . Si realiza el cálculo básico del volumen delta dividido por la presión delta, de 250/25 obtiene 10, lo que de hecho es un cumplimiento muy bajo y de gran preocupación. Esto es la mayor parte de lo que necesita saber para la práctica diaria.

Sin embargo, para los exámenes de los puntos de brownie, es posible que desee saber más y comprender muchas de las circunstancias en las que ese tipo de heurística podría ser incorrecta.

Aparentemente, el estándar de oro es algo llamado el método de la súper jeringa, que consiste en inflar el pulmón en incrementos de 100 ml con una pausa de 2 a 3 segundos en cada inflado. Esto mide el cumplimiento estático y lo menciono principalmente porque tiene un nombre genial.

En la vida real, medimos el cumplimiento manipulando los botones de retención de inspiración y espiración y observando lo que escupe el ventilador. Esta es técnicamente la distensibilidad del sistema respiratorio en lugar de la distensibilidad estática verdadera, pero sigo sin saber nada sobre las sutilezas de la diferencia.

Lo que haces con el número es una cuestión completamente diferente. Los pulmones rígidos empeoran. Eso no es una sorpresa. Dado que el cumplimiento suele ser mejor justo por encima de la FRC, podemos valorar la PEEP al cumplimiento idealizado. Esto se explica mejor en un cuidado crítico ahora publicar por Matt Siuba, vinculado en las notas del programa. Los fundamentos de esto involucran a un paciente pasivo en un modo de control de volumen y la PEEP se marca hacia arriba y hacia abajo con un volumen fijo para ver en qué PEEP obtiene la mejor presión de conducción (es decir, la cantidad más baja de presión para producir el volumen establecido). Esto debería colocarlo en la parte empinada de esa curva y justo por encima del FRC.

Hay una cantidad real de métodos que intentan lograr lo mismo y no quiero decir que esto sea lo mejor, pero he puesto algunos enlaces en las notas del programa para aquellos que buscan más y, con suerte, haré una publicación completa sobre la configuración. PEEP y reclutamiento en algún momento.

Lectura

Fisiología trastornada

Cuidados críticos ahora

Sahetya, SK, Hager, DN, Stephens, RS, Needham, DM y Brower, RG Titulación de PEEP para minimizar la presión de conducción en sujetos con ARDS: un estudio fisiológico prospectivo. Atención respiratoria 65, 583–589 (2020).

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