¿Qué tiene de extraño esta fibrilación auricular paroxística en un paciente por lo demás sano? ¿Y qué pasó después de dar ibutilide?

Este paciente de mediana edad tiene antecedentes remotos de cirugía cardíaca cuando era niño por un «soplo cardíaco». Su Apple Watch de repente le dijo que tenía fibrilación auricular. Ella notó algo ligeramente mal subjetivamente, pero no tenía palpitaciones, dolor en el pecho, SOB, ni ningún otro síntoma.

El examen fue completamente normal excepto por una frecuencia cardíaca irregular.

Ella no estaba tomando medicamentos.

El potasio era normal. La troponina fue negativa.

Aquí está su electrocardiograma:

¿Qué hay de inusual en esto?

Los pacientes con nódulos AV sanos que no toman bloqueadores del nódulo AV y que no están hiperpotasémicos deben tener una respuesta ventricular rápida si tienen fibrilación auricular paroxística.

No sé por qué no tenía un ritmo rápido.

Pero cuando vea esto, debe sospechar que el nodo AV no está bien.

Nuestro electrofisiólogo me dijo que los atletas altamente entrenados pueden tener un tono vagal tan alto que no tienen una respuesta ventricular rápida.

Su ecografía cardíaca junto a la cama fue normal.

Decidimos cardiovertirla ya que el tiempo de aparición era muy reciente.

La firmé con uno de mis socios.

Decidió dar ibutilide 1 mg durante 10 minutos. La ibutilida puede convertir la fibrilación auricular, o si la fibrilación auricular es resistente a la cardioversión eléctrica, la ibutilida puede facilitar la cardioversión eléctrica (consulte mi descripción del artículo del New England Journal a continuación).

Aquí está el ECG después de ibutilida:

¿Que notaste?

El intervalo QT ahora es mucho más largo, alrededor de 460 ms. Fue 390 ms antes de esto. Este es el efecto de la ibutilida sobre la repolarización.

Luego, realizaron con éxito la cardioversión eléctrica de los pacientes. Aquí está el ECG posterior a la cardioversión:

Ritmo sinusal, aún con el intervalo QT más largo.

Comentario:

Habría intentado primero la cardioversión y solo le habría dado ibutilide si la electricidad no funcionaba. En el estudio a continuación, casi todos los pacientes tenían enfermedades cardíacas graves y es menos probable que se conviertan solo con electricidad. Este paciente por lo demás estaba sano y debería convertirse con electricidad sin ningún problema. Si se administra ibutilida, debe preocuparse por cualquier complicación, incluido el QT prolongado.

Como dice el Dr. Richard Gray: «¡¡La electricidad tiene la vida media más corta de todos los tratamientos que ofrecemos!!»

Entonces es seguro.

Facilitación de la cardioversión transtorácica de la fibrilación auricular con pretratamiento con ibutilida. Hakan Oral, New Engl J Med 17 de junio de 1999; 340(24):1849-54.

Abstracto

Fondo. La fibrilación auricular no siempre se puede convertir a ritmo sinusal mediante cardioversión eléctrica transtorácica. Examinamos el efecto de ibutilida, un agente antiarrítmico de clase III, sobre el requerimiento de energía para la desfibrilación auricular y evaluamos el valor de este agente para facilitar la cardioversión en pacientes con fibrilación auricular resistente a la cardioversión transtorácica convencional.

Métodos. Cien pacientes que habían tenido fibrilación auricular durante una media (±DE) de 117±201 días fueron asignados aleatoriamente para someterse a una cardioversión transtorácica con o sin pretratamiento con 1 mg de ibutilida. Diseñamos un protocolo escalonado en el que se utilizaron descargas de 50, 100, 200, 300 y 360 J para la cardioversión transtorácica. Si la cardioversión transtorácica no tuvo éxito en un paciente que no había recibido tratamiento previo con ibutilida, se administró ibutilida y se intentó nuevamente la cardioversión transtorácica.

Resultados. La conversión a ritmo sinusal se produjo en 36 de 50 pacientes que no habían recibido ibutilida (72 por ciento) y en los 50 pacientes que habían recibido ibutilida (100 por ciento, P Se produjo taquicardia ventricular polimórfica sostenida en 2 de los 64 pacientes que recibieron ibutilida (3 %), y ambos tenían una fracción de eyección de 0,20 o menos.. Las tasas de ausencia de fibrilación auricular después de seis meses de seguimiento fueron similares en los dos grupos aleatorizados.

Conclusiones. La eficacia de la cardioversión transtorácica para convertir la fibrilación auricular en ritmo sinusal mejoró con el pretratamiento con ibutilida. Sin embargo, se debe evitar el uso de este fármaco en pacientes con fracciones de eyección muy bajas. (N Engl J Med 1999;340:1849-54.)

Smith comenta del texto completo: Incluyeron pacientes que habían tenido una fibrilación auricular durante menos de 48 horas. Excluyeron a los pacientes con fibrilación auricular durante más de 48 horas, a menos que probaran, por eco TE, que no tenían un trombo auricular O a menos que les administraran anticoagulantes durante 3 semanas primero *

Por lo tanto, nuestros pacientes que han estado en fibrilación auricular

Ellos excluido cualquiera con un QTc > 480ms porque la ibutilida puede provocar torsades.

La dosis fue de 1 mg durante 10 minutos.

En los 2 pacientes que entraron en torsades (ambos con fracciones de eyección bajas,

Los autores recomiendan no utilizar ibutilida para esta indicación en pacientes estables si la FE es

La ibutilida aumentó significativamente el QTc (432+/-37 antes frente a 482+/-49 después)

Aunque el punto no se discute en el documento, no enviaría a un paciente así a casa a menos que el intervalo QT ya no se prolongue.

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Mi comentario por kES GRAMORAUER, MD (3/15/2023):

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Encontré el caso de hoy muy instructivo al resaltar una serie de aspectos importantes con respecto a la presentación y el tratamiento inicial de un paciente que se presenta al servicio de urgencias con nuevo fibrilación auricular. El Dr. Smith revisa el uso del pretratamiento con ibutilida para facilitar la cardioversión transtorácica en esta situación, citando las ventajas de probar inicialmente la cardioversión sola en pacientes con fibrilación auricular de presunta duración corta, especialmente cuando dichos pacientes no tienen una enfermedad cardíaca subyacente significativa (como fue el caso del paciente de hoy).

• Enfoco mi comentario en algunos aspectos adicionales con respecto a la nueva AFib.

El Importancia de historia:

Se nos dice que el paciente de hoy es un por lo demás saludable mujer — quien se presentó al ED por nueva AFib. Sin embargo, hacemos no sabemos la edad o el estado de actividad de la paciente, y no conocemos su historial médico previo, aparte de saber que se sometió a una cirugía cardíaca cuando era niña por un «soplo cardíaco».

• La importancia de edad — actividad estado – y previo médico historia — es la información que proporciona sobre la naturaleza de la fibrilación auricular que probablemente tenga el paciente.

SI el paciente es Más joven y Atlético:

El mecanismo de la AFib en individuos atléticos más jóvenes a menudo está fuertemente influenciado por aumentó tono vagal (Rao y Shipon — CAC, 2019 — y — Calvo et al. — Br J Sports Med, 2012). Mientras que con grados de ejercicio de bajos a moderados, el riesgo de desarrollar AFib en individuos atléticos más jóvenes se reduce, parece haber un «umbral» para la intensidad del ejercicio con entrenamiento de resistencia a largo plazo, más allá del cual, paradójicamente, aumenta el riesgo de desarrollar AFib.

• NOTA: Los datos sobre AFib en individuos atléticos más jóvenes que revisé (Estudios Rao & Calvo, arriba) — se basó en la literaturaeso ha sido ante todo realizado en machos. Por lo tanto, se desconoce si existen diferencias específicas de género entre los atletas de resistencia masculinos y femeninos con respecto a la aparición de fibrilación auricular mediada vagalmente. incierto — y un área de controversia en la medicina deportiva (es decir, Algunos estudios sugieren que la fibrilación auricular mediada por vía vagal es mucho más frecuente en atletas masculinos, pero la falta de un límite de datos adecuado conclusiones sobre la prevalencia de género)
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• La paciente de hoy era una mujer.. SI resultara que ella era una adulta joven extremadamente activa en actividades de resistencia, entonces el aumento del tono vagal se convertiría en un factor contribuyente probable.
• Otro factores pueden contribuir al desarrollo de AFib en adultos jóvenes atléticos. Estos incluyen cambios inflamatorios en el corazón. (por un intenso entrenamiento de resistencia, que con el tiempo puede conducir a cierta cantidad de fibrosis) – perturbación de electrolitos (potenciado potencialmente por la deshidratación) — cambios anatómicos (es decir, el «corazón atlético», lo que conduce a aumentos en el tamaño de la cámara con adaptaciones funcionales) — y posible actividad de arritmia (especialmente el aumento de PAC: el de sí mismo puede precipitar episodios de AFib). Lo dicho anteriormente: el papel de aumentó tono vagal suele ser un factor predominante en la génesis de la fibrilación auricular en deportistas más jóvenes.
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• Clínicamente — La importancia de tener en cuenta el aumento del tono vagal como un factor que contribuye a los episodios de AFib — se extiende al manejo. La fibrilación auricular vagalmente mediada es más probable que ocurra durante la noche o después de las comidas, y es menos probable que ocurra con el ejercicio. La bradicardia inicial en atletas de resistencia limita el uso de bloqueadores ß. Como resultado, el «píldora en el bolsillo» abordaje para el tratamiento de los episodios (es decir, con un fármaco de Clase 1C) — a menudo se recomienda en atletas con episódico fibrilación auricular (es decir, FAP = PAGaroxismal FAib). Alternativamente: a veces se prueba la disopiramida (siendo este un fármaco de Clase IA con un efecto anticolinérgico que puede funcionar en algunos atletas al atenuar la fibrilación auricular mediada por vía vagal). Finalmente, en el atleta que participa en un entrenamiento de resistencia intenso, la reducción de los extremos en el entrenamiento y la competencia puede disminuir la frecuencia y la gravedad de los episodios de fibrilación auricular. (una elección personal para que el atleta la contemple).

SI el paciente con Nuevo AFib es mayor:

¿Y si el paciente de hoy fuera un más viejo mujer – quien se presentó con nuevo fibrilación auricular y el total lento respuesta ventricular visto en el ECG inicial de hoy?

• En contraste con el papel influyente del aumento del tono vagal para inducir y mantener episodios de fibrilación auricular lenta en individuos más jóvenes físicamente activos, la presentación de nuevo fibrilación auricular con más lento de lo esperado la respuesta ventricular es muy diferente en el paciente mayor.
• En lugar de aumentar el tono vagal, SSS (Sasco Sen nosotros Ssíndrome) se convierte en la causa predominante de fibrilación auricular nueva con una respuesta ventricular lenta en un individuo mayor.
• Enfatizar: el diagnostico de SSS requiere decisión afuera otras causas de inapropiadamente lento fibrilación auricular en el paciente mayor. Éstas incluyen: i) Uso de tasa de desaceleración medicamento (es decir, ß-bloqueantes, digoxina, verapamilo/diltiazem, etc..); yo) infarto agudo o reciente o isquemia; iii) hipotiroidismo; IV) lesión neurológica; v) Alteración de electrolitos; y, vi) Apnea del sueño. Si ninguno de estos otros factores están presentes, entonces el paciente mayor (es decir, más allá de los 60 años de edad, más o menos) con AFib lenta nueva se debe suponer que tiene SSS hasta probado lo contrario.
• Para más información SSS – Ver Mi comentario en la parte inferior de la página en el Publicación del 5 de julio de 2018 en el Blog de ECG del Dr. Smith.

El papel de la arritmia sinusal:

• Me pareció interesante comparar los larga distancia II ritmo tiras en los 3 calcos seriales del caso de hoy (Figura 1).
• Más que simplemente representar un más lento de lo esperado respuesta ventricular a AFib: pensé que había «latidos grupales» en electrocardiograma #1 (es decir, agrupaciones de 3 tiempos bastante similares, cada una separada por una pausa similar, un poco más larga). Si bien es posible que esto represente un bloqueo AV completo subyacente con conducción de Wenckebach desde un marcapasos de escape de la unión, la frecuencia de esta arritmia inusual ha disminuido considerablemente en los últimos años con la reducción del uso de digoxina. Por lo tanto, pensé que la importancia de este hallazgo en el caso de hoy era incierta..
• Tenga en cuenta que cualquier apariencia de paliza grupal se ha ido electrocardiograma #2 (lo que muestra la evidente irregularidad irregularidad característica de la AFib).
• ECE #3: El ritmo sinusal se ha restaurado después de la cardioversión (es decir, ondas P verticales en esta derivación II ahora claramente visibles). Nótese la irregularidad bastante marcada del intervalo RR, indicativo de seno arritmia.
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• Aplicación a de hoy Caso: Existe una clara correlación entre la arritmia sinusal y las fluctuaciones en el tono vagal (Soos — Perlas estadísticas: Arritmia sinusal — 25 de noviembre de 2022). La presencia de una arritmia sinusal bastante marcada en electrocardiograma #3 después de la conversión a un mecanismo sinusal sugiere que el aumento del tono vagal puede haber estado implicado en el caso de hoy (¿Y quizás el grupo que latía en el ECG n.º 1 durante la fibrilación auricular transmitió una implicación similar?).

Figura 1: He reunido las tiras de ritmo de derivación larga II de los 3 ECG en serie realizados en el caso de hoy. ¿Qué pasa con la regularidad (o la falta de ello) en estos 3 calcos?

Final PENSAMIENTO: ¿Fue el episodio de hoy el primer episodio de AFib?

AFib es la arritmia cardíaca sostenida más común, con una frecuencia que aumenta dramáticamente con la edad. Proveedores de emergencia solo ver el «la punta del iceberg» de esta gran cantidad de episodios de AFib — que consiste en pacientes que llaman a EMS o acuden al ED con palpitaciones de inicio reciente, exacerbación de insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular agudo (u otro síntoma relacionado con su AFib).

• No suele apreciarse el sorprendente número de pacientes con fibrilación auricular que no no tiene síntomas con algunos (o todo) de sus episodios. (Ballatore et al. — Medicina (Kaunas) 55(8): 497, 2019 — y — Página y otros — Circulación 107:1141-1145, 2003).
• Se estima que entre el 10 y el 40 % de todos los pacientes con fibrilación auricular no tienen síntomas asociados con esta arritmia. Hasta la mitad de la carga total de fibrilación auricular se encuentra entre los pacientes con intermitente (o paroxístico) AFib, y en esa población, algunos estudios de Holter han demostrado que la mayoría de los episodios de PAF son no asociado con los síntomas. Como puede imaginarse, la recopilación de datos y la obtención de conclusiones sobre el riesgo cardíaco y cerebrovascular es problemática en este gran grupo de pacientes con asintomático AFib.
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• ¿Cómo funciona esto? Relacionado a de hoy ¿Caso? — El paciente de hoy se presentó con AFib en el ausencia de pecho pain, disnea o palpitaciones. En cambio, la razón por la que esta mujer se presentó a la atención médica fue que ella subjetivamente anotado «algo andaba mal» – y luego vio un ritmo anormal cuando miró su Apple Watch.
• Aunque es razonable suponer que su sentimiento subjetivo de que «algo andaba mal» de hecho, puede haber marcado el inicio de su primer episodio de AFib «nueva»: los datos de Ballatore y Page (enlaces a estas referencias citadas anteriormente) sugieren que es igualmente posible que el paciente de hoy haya tenido episodios asintomáticos de “fibrilación auricular silenciosa” durante algún tiempo. Sospecho que la presentación en el caso de hoy puede transmitir diferentes implicaciones predictivas con respecto al inicio real de la arritmia de este paciente, en comparación con un paciente que se despierta del inicio abrupto de palpitaciones de fibrilación auricular asociada con la respuesta ventricular rápida habitual, para quien la probabilidad de esto realmente ser el comienzo de su «primer episodio» parecería mucho más alto.
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• Editorial NOTA: He cuestionado si el beneficio general derivado de “Monitoreo de Apple Watch” por los pacientes superó los perjuicios potenciales. Los posibles inconvenientes de la monitorización de la arritmia del paciente son que la detección de Apple Watch es menos precisa para evaluar la actividad auricular (El contacto LA-RA con el Apple Watch da como resultado el monitoreo de una conexión de derivación I, en lugar de una conexión de derivación II en la que se verían mejor las ondas P). Mi principal preocupación sobre el monitoreo de Apple Watch es el potencial de aumentar la ansiedad de las personas que, por lo demás, están bien y se enfocan demasiado en, «¿Qué terrible arritmia está mostrando mi Apple Watch ahora en este momento en particular?» Dicho esto, el caso de hoy proporciona una excelente ilustración de cuándo Apple Watch Monitoring hizo proporcionar un servicio importante para la detección de arritmias.