¿Qué es este ritmo? ¿Cuáles son sus opciones para tratar a este paciente?

Escrito por Bobby Nicholson MD, con ediciones de Meyers, Smith, Grauer

Una mujer de unos 40 años se presentó en el servicio de urgencias para una evaluación de las palpitaciones. Informó que ha estado experimentando esto desde que le diagnosticaron COVID hace poco más de 1 semana. Informó una historia previa de SVT y anteriormente realizó maniobras vagales en el hogar con resolución de los síntomas. Ella informa que ahora no puede salir de sus palpitaciones y tiene dificultad para respirar y dolor de pecho sordo. Su electrocardiograma inicial está abajo.


Vemos una taquicardia regular con un complejo QRS estrecho y sin evidencia de OMI o isquemia subendocárdica. El diferencial de una taquicardia regular de QRS angosto es taquicardia sinusal, SVT y aleteo auricular con conducción regular. No hay ondas P que precedan a los complejos QRS ni ondas de aleteo claras. SVT es, con mucho, el ritmo más probable en este caso.

Se ven ondas P retrógradas inmediatamente después del complejo QRS en la mayoría de las derivaciones. Están invertidos en la derivación II, por ejemplo.

Fue tratada con 6 mg de adenosina en bolo intravenoso rápido. El siguiente EKG se obtuvo después de la administración de adenosina.

Ahora el paciente está en taquicardia sinusal. Desafortunadamente, poco después de que se obtuvo este ECG, el paciente volvió a SVT.

Igual que el ECG inicial.


Herrero: ¿Deberíamos dar adenosina de nuevo?

Herrero: ¡No! La adenosina funcionó. Convirtió el ritmo. Pero la adenosina solo dura unos segundos, y si la disritmia reaparece, la adenosina desaparece.

Tenemos que hacer una o ambas de dos cosas:

1. Prevenir el inicio de la arritmia; esto se puede hacer con un bloqueador beta prenentando PACS

2. Tener un bloqueador del nódulo AV de acción prolongada: este se puede hacer con un bloqueador del nódulo AV de acción prolongada: ambas cosas un bloqueador beta o bloqueador de los canales de calcio.

Metoprolol (bloqueador beta) por lo tanto hace AMBOS

1. Previene el PAC que inicia SVT
2. Bloquea el nodo AV para evitar la propagación.

Diltiazem y Verapamilo (Bloqueadores de los canales de calcio) bloquean la conducción AV

dosificación

  • metoprolol

  • 5 mg IV cada 5 minutos x 3 (máx. 15 mg), luego 25-50 mg por vía oral.
  • verapamilo

    • Dosificado a 2,5-5 mg IV durante 2 min (más de 3 min en pacientes de edad avanzada).

    • Se administra una dosis de seguimiento de 5-10 mg (0,15 mg/kg) IV 15-30 min más tarde si la TSV persiste y no se produce ninguna reacción adversa. La dosis máxima es de 20-30 mg.

    • Esto puede ir seguido de una infusión de 0,005 mg/kg/min.

  • diltiazem

    • Dosificado a 0,25 mg/kg IV durante 2 min.

    • Se administra una dosis posterior de 0,35 mg/kg IV si no se observa respuesta y no se produce un evento adverso significativo inducido por el fármaco.

Permaneció hemodinámicamente estable y fue tratada con 10 mg de diltiazem IV. Se obtuvo el siguiente electrocardiograma


Tras el tratamiento con diltiazem, el paciente se mantuvo en ritmo sinusal normal con una frecuencia persistente en los 80 y 90.

Dada la TSV recurrente sin una resolución obvia de su causa, ingresó para observación adicional y no tuvo ninguna recurrencia. Le hicieron un ecocardiograma que fue normal. Se le prescribió diltiazem oral para prevenir recaídas y fue dada de alta.

===================================

MI comentario, por kES GRAMORAUER, MD (25/10/2022):

===================================

La publicación de blog de hoy revisa el importante tema de cómo abordar al paciente que presenta palpitaciones desde un TSV (SarribaVentricular Taquicardia) ritmo. Concentro mis comentarios en una serie de puntos adicionales destinados a complementar la excelente discusión anterior de los Dres. Nicholson y Meyers.

  • La paciente de hoy es una mujer de 43 años con antecedentes de intermitente “TSV” que en el pasado ha respondido a maniobras vagales que ella misma se realizaba en casa.

Alguno General Reflexiones sobre las SVT:

Previamente revisé en detalle un enfoque para el SVT regular (Consulte Mi comentario, en la parte inferior de la página en el 6 de marzo de 2020 publicación en el Blog de ECG del Dr. Smith). Los puntos relevantes de esa discusión que se relacionan con el caso de hoy incluyen los siguientes:
  • Sabiendo que el paciente de hoy tenía antecedentes de intermitente TSVlo hace no díganos el ritmo específico involucrado. Incluso los proveedores experimentados cometen el error de usar el término «TSV» como un diagnóstico específico, cuando en realidad esto genérico término incluye todos arritmias en que la tasa es «taquicardia» (es decir, ≥100 en un adulto). Esto incluye taquicardia sinusal, fibrilación o aleteo auricular, MAT y otros. Las causas y los tratamientos para estas diversas formas de «TSV» pueden diferir.
  • Dicho lo anterior, el hecho de que el paciente de hoy describa éxito con casa vagal maniobras sugiere fuertemente que estamos tratando con algún tipo de reentrada ritmo de TSV.

  • Para óptimo inicial y cuidado a largo plazo del paciente de hoy — características adicionales en el Historia para consultar incluyen lo siguiente: i) ¿Cuánto tiempo ha tenido este paciente TSV? — ¿Con qué frecuencia lo recibe? — y — ¿Cuánto tardan en hacer efecto las maniobras vagales?; yo) ¿Hay algún factor desencadenante específico? (es decir, deshidratación, períodos de mayor estrés o ansiedad, estimulantes como la cafeína, el alcohol, las drogas recreativas, etc..); iii) ¿Con qué frecuencia ha tenido que ir al servicio de urgencias por su TSV?; y, IV) ¿Tratamientos anteriores probados?

Diagnóstico de de hoy Ritmo:

Estoy a favor de un enfoque sistemático para la interpretación del ritmo, en el que la ayuda de la memoria, “Cuida tus Ps, Qs y 3Rs” me recuerda a los 5 LLAVE parámetros a evaluar (HAGA CLIC AQUÍsi está interesado en obtener más información sobre este enfoque Ps, Qs, 3R).
  • Para mayor claridad en Figura 1 — He reproducido y etiquetado el inicial ECG en el caso de hoy, con el hacer un seguimiento 12 plomo después de la administración de 6 mg de adenosina IV.

  • Aplicación del enfoque Ps, Qs, 3R a electrocardiograma #1 – hay un regular TSV ( = QRS estrecho) ritmo en un Velocidad de ~140/minuto, sin que signo de ondas P sinusales.

  • PERLA: Es importante tener en cuenta la importancia de la Velocidad de un ritmo SVT regular, ya que entidades como seno taquicardia (con ondas P sinusales ocultas dentro de las ondas T precedentes) y auricular aleteo (con conducción AV 2:1) volverse lejos menos probable cuando la frecuencia de una TSV normal supera los ~170/minuto.
  • Por el contrario, un ritmo de SVT regular a una frecuencia entre ~130-160/minuto (como en el caso de hoy) – incluye una diferencial diagnóstico de i) Taquicardia sinusal; yo) aleteo (Aprueba Fbasura); iii) ATach (Aprueba Taquicardia); y/o, IV) Areentrada ritmo de TSV (siendo la AVNRT y la AVRT ortodrómica las formas más comunes de este).

DESAFÍO:

Compare la morfología del QRS para los 2 ECG que se muestran en Figura 1. Con atención a la ROJO flechas en electrocardiograma #1Cuál es la diferencia en la morfología QRS entre estos 2 trazados?

  • Clínicamente¿Cuál es el definicion de esta diferencia?
Figura 1: Los 2 primeros ECG en el caso de hoy. ¿Cuál es el definicion clínico de la ROJO flechas en electrocardiograma #1?


Aquellos ROJO Flechas en ECG #1:

los ROJO flechas en Figura 1 destacar 7 pistas en electrocardiograma #1 así es como retrógrado actividad auricular durante la taquicardia

  • PERLA: La importancia clínica de identificar la conducción auricular retrógrada durante un ritmo regular de TSV (como el del caso de hoy) – es eso eso confirma el diagnostico de un reentrada Ritmo SVT! Taquicardia sinusal, AFlutter y ATach do no hacer esto.
  • Enfatizar Está no común ver evidencia clara de conducción retrógrada en tantas derivaciones como lo muestra el ROJO flechas en electrocardiograma #1. La razón por la que destaco este hallazgo es que saber cómo buscar actividad auricular retrógrada es útil cuando su presencia es mucho más sutil. Esto se debe a que una vez que podemos confirmar el diagnóstico de una TSV por reentrada, podemos saber cuál será el tratamiento óptimo en el servicio de urgencias si nuestra dosis inicial de adenosina es ineficaz (es decir, repetir Adenosina y/o Diltiazem, Verapamilo o un ß-Blocker).

Cómo confirmar Retrógrado Conducción:

La conducción retrógrada produce una negativo Onda P que aparece después del QRS en el inferior Guías. Esto se debe a que el impulso retrógrado viaja lejos desde la dirección de la derivación II, que está orientada positivamente a +60 grados.

  • Como resultado, cuando busco actividad auricular retrógrada, yo primero centrar mi atención en la última parte del QRS en el inferior Guías (II, III, aVF) – en busca de una negativo muesca o desviación en uno o más de estos conductores. La amplia «onda pseudo-S» que se ve en cada una de las derivaciones inferiores en electrocardiograma #1 es claramente inusual, especialmente dada la ausencia de conducción RBBB. La prueba de que esto realmente representa la conducción auricular retrógrada en el ECG n.° 1 está disponible mediante la comparación de estas derivaciones en electrocardiograma #2en el que esta desviación negativa de la «pseudo-onda S» en la parte inferior conduce después la conversión a ritmo sinusal es mucho más limitada.

  • Después de las pistas inferiores, miro a continuación lado derecho conduce aVR y V1 – que comúnmente muestran una conducción retrógrada como una breve desviación positiva de «pseudo-r'» (Flechas ROJAS en derivaciones aVR y V1 en ECG #1). Tenga en cuenta que esta desviación pseudo-r’ ya no está presente en el ECG n.º 2 después de la conversión a ritmo sinusal.
  • Algunas veces plomo aVL muestra conducción retrógrada como una desviación positiva después del QRS (como se ve en el ECG #1).
  • En mi experiencia – es menos común ver conducción retrógrada en otro Guías.

  • INSINUACIÓN: La manera de volverse bueno en el reconocimiento de la conducción retrógrada durante los ritmos regulares de SVT es volver atrás y comparar desviaciones que pensó que parecían sospechosas durante la taquicardia, con morfología QRS en esas mismas derivaciones después conversión a ritmo sinusal. Línea de fondo: Es bueno poder diagnosticar definitivamente que la causa del ritmo regular de la TSV frente a usted es un reentrada SVT. Identificación de la conducción auricular retrógrada durante un ritmo SVT regular le permite hacerlo.
  • ADVERTENCIA: lo contrario es no necesariamente cierto, porque algunos casos de AVNRT manifiestan un intervalo RP’ tan corto que la onda P retrógrada está oculta dentro de la parte terminal del QRS (y por lo tanto no visible en el electrocardiograma).

PERLA: los intervalo RP’ (es decir, distancia de la onda P retrógrada a la onda R precedente) — puede proporcionar una pista sobre el mecanismo de la TSV por reentrada. Por ejemplo, intervalos RP’ muy cortos (en el que la onda P retrógrada marca la porción terminal del complejo QRS) — sugieren que el circuito de reentrada está contenido dentro de el nodo AV. Por el contrario, los intervalos RP’ más largos (en el que la onda P retrógrada muesca una porción del segmento ST) sugieren que un AP (AAccesorio PAGSde camino) que se encuentra “más lejos” (es decir, fuera del nodo AV) pueden estar participando en el circuito de reingreso.

  • los ROJO las flechas en el caso de hoy sugieren un intervalo RP’ bastante corto, que es más consistente con AVNRT.
  • Para obtener más información sobre el concepto de conducción retrógrada durante un ritmo SVT regular, consulte Mi comentario en el abajo de la página en el 6 de marzo de 2020 publicación del Blog de ECG del Dr. Smith.

Alguno Final Pensamientos sobre de hoy Caso:

Está no en absoluto sorprendente que el ritmo de TSV por reentrada en el caso de hoy se repitiera poco después Adenosina IV (es decir, la vida media de la adenosina IV es menos de 10 segundos!). Como resultado – debe esperarse que un de acción prolongada el agente puede necesitar añadir para mantener el ritmo sinusal (como se hizo con Diltiazem en el caso de hoy). Entre las consideraciones que surgen tras el alta hospitalaria del paciente actual se encuentran las siguientes:

  • Conciencia de que en un adulto más joven sin enfermedad cardíaca subyacente (es decir, eco normal) – a reentrada TSV es un no amenaza la vida y, por lo general, una alteración del ritmo bastante benigna. Como resultado – la indicación principal para el tratamiento es control síntomas. La mejor manera de hacer esto depende de las respuestas a la serie de preguntas en el Historia que sugerí arriba (en Algunas reflexiones generales sobre las SVT).
  • Hay no necesidad de derivar inmediatamente al paciente de hoy a EP para la ablación. Aunque el tratamiento de las TSV por reentrada mediante ablación es muy eficaz, con un excelente historial de seguridad cuando se realiza en un centro con resultados de calidad, sigue existiendo la posibilidad de una pequeño pero real incidencia de complicaciones con este procedimiento. Se debe ofrecer a los pacientes una opción para un ensayo de medicación contra ablación para esta arritmia que no pone en peligro la vida. Claramente, la ablación EP está indicada en pacientes con recurrencias frecuentes de TSV refractaria, pero no necesariamente antes.
  • El «mejor» tratamiento de la TSV por reentrada recurrente es encontrar y corregir una causa precipitante, cuando uno está presente. He tenido pacientes embarazadas que solo tuvieron TSV por reentrada durante el embarazo. he tenido otros pacientes que tendrían recurrencias frecuentes de TSV durante períodos de estrés/ansiedad intensos, con sus episodios de TSV de reentrada controlados cuando se controlaron estos desencadenantes. El exceso de cafeína o de simpaticomiméticos de venta libre son otros potencial precipitantes que pueden controlarse fácilmente una vez identificados.
  • Los medicamentos comúnmente utilizados para suprimir los episodios recurrentes de TSV por reentrada incluyen diltiazem, verapamilo o un ß-Blocker. Estos medicamentos hacen no necesariamente necesitan ser utilizados continuamente sobre una base indefinida. Las circunstancias de la vida cambian. A mi paciente con TSV inducida por estrés le fue bien durante meses en un momento en que su estrés estaba controlado. Dejó su Diltiazem diario durante bajo estrés períodos, y luego reanudó Diltiazem diario cuando resurgieron los factores estresantes de la vida.
  • Para pacientes con recurrencias poco frecuentes que se controlan fácilmente con agentes bloqueadores del nódulo AV: uso de “medicamento prn” (es decir, con permiso para uso doméstico por parte del paciente de una dosis de Diltiazem, Verapamilo o un ß-Blocker) en el momento de una recurrencia, y luego ir a una habitación tranquila, puede resolver la TSV en 30 a 120 minutos, por lo que evitando una visita al servicio de urgencias.

  • Línea de fondo: El manejo a largo plazo del paciente con TSV por reentrada debe ser individualizado por las circunstancias de vida del paciente en cuestión.

Fuente del artículo

Deja un comentario