PE subsegmentaria, analgesia traumática, casi ahogamiento, poliomielitis, RCP con la cabeza levantada

Temas en este podcast de EM Quick Hits

Salim Rezaie sobre la recurrencia del tromboembolismo venoso en el embolismo pulmonar subsegmentario (1:23)

andres petrosoniak sobre el manejo del dolor en el paciente politraumatizado (6:44)

nour khatib sobre un caso rural sobre el manejo de un paciente que casi se ahoga (17:09)

sara red sobre cartilla de polio (24:30)

Anand Swaminathan en reanimación cardiopulmonar cabeza arriba (32:20)

Contenido, producción, edición y diseño de sonido del podcast por Anton Helman

Resumen escrito del podcast y publicación de blog por Raymond Cho, editado por Anton Helman

Citar este podcast como: Helman, A. Rezaie, S. Petrosoniak, A. Khatib, N. Reid, S, Swaminathan, A. EM Quick Hits 42: PE subsegmentaria, analgesia traumática, casi ahogamiento, poliomielitis, RCP con la cabeza hacia arriba. Casos de Medicina de Urgencias. Septiembre, 2022. https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-42-septiembre-2022/. Accedido 16 de septiembre de 2022.

Lo mejor de REBEL EM: recurrencia de tromboembolismo venoso en embolismo pulmonar subsegmentario

  • El manejo de la EP subsegmentaria es controvertido ya que algunos creen que la anticoagulación es innecesaria, mientras que otros afirman que existe un alto riesgo de recurrencia, lo que requiere el uso de anticoagulación.
  • Pregunta clínica: ¿cuál es el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) recurrente en pacientes con TEP subsegmentaria sin TVP, sin anticoagulación?
  • Estudio de embolismo pulmonar subsegmentario (SSPE) es un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico con 266 pacientes con DE inscritos entre 2011 y 2021; se incluyeron pacientes con EP subsegmentaria recién diagnosticada, mientras que se excluyeron del estudio aquellos con TVP, cáncer activo, antecedentes de TEV, requerimientos de O2 suplementario, embarazadas, ya anticoagulados u hospitalizados; el resultado primario fue TEV recurrente dentro de los 90 días.
  • 8/266 (3,1 %, 95 % IC 1,6-6,1 %) pacientes tuvieron recurrencia de TEV, 4 con TVP y 4 con EP. 2 pacientes (0,7 %, IC 0,2 – 2,9 %) tuvieron sangrado mayor y 4 (1,4 %, IC 0,6 – 4,0 %) tuvieron sangrado menor.
  • Hubo un nivel más alto de lo esperado de TEV recurrente, pero ningún paciente con TEV recurrente tuvo una EP fatal. La tasa de sangrado mayor y menor fue relativamente baja.

Línea de fondo: En pacientes con TEP subsegmentaria aislada sin factores de riesgo adicionales, es razonable tomar una decisión compartida con el paciente sobre la anticoagulación basada en este estudio.

Comentario: Si se puede asegurar una cita de seguimiento en una clínica de trombosis/hematología o medicina interna dentro de una semana o dos, es razonable anticoagular a todos los pacientes con TEP subsegmentaria sintomática sin contraindicaciones para la anticoagulación hasta su seguimiento, ya que el riesgo de sangrado mayor cuando anticoagulado por solo 1-2 semanas se aproxima a cero.

  1. Le Gal G et al. Riesgo de tromboembolismo venoso recurrente en pacientes con embolismo pulmonar subsegmentario manejados sin anticoagulación: un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico. Ann Intern Med. 2022.
  2. Propersi, M. (28 de julio de 2022). Recurrencia de TEV en TEP subsegmentaria: ¿Cuál es el riesgo? REBEL EM – Blog de Medicina de Urgencias. https://rebelem.com/vte-recurrencia-en-subsegmental-pe-cual-es-el-riesgo/

Manejo del dolor en trauma

PE subsegmentaria analgesia traumatica casi ahogamiento poliomielitis RCP con la

Fuente: Dolor y sedación procesal en cuidados intensivos. Reuben Strayer, Sergey Motov y Lewis Nelson, eds.https://painandpsa.org/pain-in-the-poly-trauma-patient/

  1. Hicks, C. y Petrosoniak, A. (2017). Dolor en el Paciente Politraumatizado. Dolor y sedación procesal. https://painandpsa.org/pain-in-the-poly-trauma-patient/
  2. Motov, S., Mai, M., Pushkar, I., Likourezos, A., Drapkin, J., Yasavolian, M., Brady, J., Homel, P. y Fromm, C. (2017). Un ensayo prospectivo, aleatorizado, con doble simulación, que compara ketamina en dosis bajas por inyección intravenosa con una infusión corta de ketamina en dosis bajas para el tratamiento del dolor en el servicio de urgencias. El Diario Americano de Medicina de Emergencia, 35(8), 1095-1100.

Serie Rural EM Quick Hits: Manejo de pacientes que casi se ahogan

  • Fondo
    • En el casi ahogamiento, el agua provoca laringoespasmo que conduce a hipoxia e insuficiencia respiratoria/paro cardíaco
    • Los marcadores de malos resultados incluyen: 1. tiempo de inmersión prolongado, 2. estado mental alterado y 3. acidosis severa
  • administración
    • Evaluación inicial: GCS, temperatura rectal, glucosa en sangre, encuesta breve de trauma
    • Se debe utilizar el enfoque ABC tradicional (en contraposición al enfoque CAB): O2 suplementario seguido de BiPAP y luego intubación si el paciente no mejora
    • Manejar la hipotermia: los pacientes con temperaturas entre 28 y 32 °C requieren recalentamiento activo con aire forzado, calor radiante y bolsas de calor con el objetivo de alcanzar una temperatura > 34 °C
    • Identificar las posibles causas de ahogamiento, por ejemplo, convulsiones, síncope, intención suicida, etc.
    • Hay Sin rol para la administración rutinaria de antibióticos
  • Disposición
    • Los pacientes estables con GCS > 13, O2 > 95 % RA, signos vitales normales y pulmones despejados requieren de 4 a 6 horas de monitoreo antes de que puedan ser dados de alta de manera segura para su hogar.

  1. Harries, M. (2003). A punto de ahogarse. BMJ, 327(7427), 1336-1338.
  2. Misch, M., Helman, A. CritCases 12 – Hipotermia accidental y paro cardíaco. Casos de Medicina de Urgencias. http://emergencymedicinecases.com/accidental-hypothermia-cardiac-arrest. Publicado en enero de 2019.

Introducción a la poliomielitis: ¡la poliomielitis ha vuelto!

  • Antecedentes: las poblaciones subvacunadas corren el riesgo de contraer poliomielitis paralítica
    • La poliomielitis es un enterovirus que se transmite por vía fecal-oral con un tiempo de incubación de 1 a 3 semanas, y la transmisibilidad es máxima en el momento del inicio de los síntomas.
    • La vacuna oral contra la poliomielitis contiene un virus atenuado, que puede excretarse en las heces y transferirse a otros niños; en casos raros y poblaciones subvacunadas, esto puede propagarse continuamente, lo que permite una mutación que puede resultar en una cepa con poliomielitis paralítica.
    • La pandemia de COVID ha llevado a poblaciones subvacunadas contra la poliomielitis en América del Norte
  • Características clínicas: un amplio espectro clínico
    • La mayoría de los pacientes son asintomáticos.
    • Enfermedad leve: fiebre, fatiga, dolor de cabeza y vómitos, que se autolimitan al cabo de unos días
    • Enfermedad de moderada a grave: dolor muscular, rigidez de la espalda y el cuello +/- parálisis que generalmente comienza de 1 a 3 semanas después de la infección. La recuperación es posible, pero se vuelve cada vez más irreversible con una mayor duración de la parálisis.
    • Poliomielitis paralítica aguda: parálisis asimétrica que comienza proximalmente y luego desciende, con fiebre, irritación meníngea, compromiso bulbar, disminución del tono y pérdida de reflejos y, en ocasiones, atrofia muscular, parálisis fláccida e insuficiencia respiratoria.
  • Diagnóstico en urgencias: parálisis flácida aguda + estado de vacunación deficiente = poliomielitis hasta que se demuestre lo contrario
    • Considere la poliomielitis en cualquier persona con debilidad aguda o parálisis flácida en el contexto de un estado incompleto o no vacunado y un viaje reciente a áreas con actividad de poliomielitis.
    • Punción lumbar muestra proteína LCR elevada y pleocitosis
    • 2x Heces muestras con 24 horas de diferencia para la poliomielitis
    • hisopo NP para la poliomielitis

Línea de fondo: La poliomielitis está de vuelta debido a poblaciones subvacunadas en América del Norte; considere la poliomielitis en cualquier persona con debilidad aguda o parálisis flácida en el contexto de un estado incompleto o no vacunado y un viaje reciente a áreas con actividad de poliomielitis

Reanimación cardiopulmonar cabeza arriba

  • La cabeza/tórax se elevan ligeramente y las compresiones se administran en esta posición. Teóricamente, esto permite que la sangre venosa drene de la cabeza al corazón, lo que disminuye la PIC y aumenta el flujo sanguíneo cerebral.
  • La evidencia reciente sugiere que la RCP con la cabeza hacia arriba se asocia con una mejor supervivencia después de un paro cardíaco fuera del hospital (Moore et. al, 2022)
  • Este es un estudio de registro prospectivo de 227 pacientes de 6 sistemas prehospitalarios en los Estados Unidos que utilizan RCP activa de compresión-descompresión, dispositivo de umbral de impedancia y elevación controlada automatizada de la cabeza y el tórax (eleva la cabeza a 22 cm y el tórax a 9 cm) ; el resultado primario fue la supervivencia hasta el alta hospitalaria, mientras que los resultados secundarios incluyeron RCE y supervivencia neurológica favorable; los resultados se compararon con los datos de RCP tradicional de 3 grandes ECA de sistemas prehospitalarios de alto rendimiento.
  • La RCP de alerta se asoció con una mayor supervivencia al alta hospitalaria cuando se inició en menos de 11 minutos (OR 3,28, IC del 95 %: 1,55-6,92), pero tiene menos beneficios cuando se inicia más tarde. Esto también se asoció con una mayor probabilidad de ROSC y una supervivencia neurológica favorable.

Línea de fondo: Hay datos prometedores para la RCP cabeza arriba, pero aún no está listo para una implementación generalizada hasta que se complete un RCT y haya una evaluación exhaustiva de los costos asociados con la implementación.

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Elevación controlada automatizada de la cabeza y el tórax (Fuente: Resucitación, 2020)

  1. Moore, J. C., Pepe, P. E., Scheppke, K. A., Lick, C., Duval, S., Holley, J., Salverda, B., Jacobs, M., Nystrom, P., Quinn, R., Adams, P. J. , Hutchison, M., Mason, C., Martinez, E., Mason, S., Clift, A., Antevy, P. M., Coyle, C., Grizzard, E., … Labarère, J. (2022). La elevación de la cabeza y el tórax durante la reanimación cardiopulmonar con dispositivos circulatorios se asocia con una mejor supervivencia. Resucitación, 1799-17.
  2. Rezaie, S. (1 de mayo de 2021). En proceso: ¿Dirigir la RCP en OHCA? REBEL EM – Blog de Medicina de Urgencias. https://rebelem.com/in-the-pipeline-head-up-cpr-in-ohca/
  3. Varney, J., Motawea, KR, Mostafa, MR, AbdelQadir, YH, Aboelenein, M., Kandil, OA, Ibrahim, N., Hashim, HT, Murry, K., Jackson, G., Shah, J., Boury, M., Awad, AK, Patel, P., Awad, DM, Rozan, SS y Talat, NE (2022). Eficacia de la RCP cabeza arriba en comparación con las posiciones de RCP en decúbito supino: revisión sistemática y metanálisis. Informes de Ciencias de la Salud, 5(3).

Ninguno de los autores tiene ningún conflicto de interés que declarar

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