Paciente inmunocomprometido con estado mental alterado – Lablogatory

Presentación del caso

El paciente es un hombre vietnamita de 45 años que se presentó inicialmente en la sala de emergencias con un estado mental alterado en su hogar. El paciente presentó hipotensión e hipotermia e ingresó en la UCI. El historial médico anterior es significativo para el VIH, aunque el paciente no haya recibido terapia antirretroviral (TAR), sífilis e infección activa por Pneumocystis. Su recuento de CD4 era de 15 a su llegada y se le administraron múltiples profilácticos para la prevención de infecciones oportunistas. Se envió sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR) para cultivos. Se observaron levaduras encapsuladas en el LCR que fue positivo para Cryptococcus neoformans en un panel de PCR multiplex rápido (panel de meningitis/encefalitis BioFire Film Array) seguido del aislamiento de la levadura en cultivo e identificación mediante MALDI-TOF. También se encontró levadura en los cultivos de sangre, también identificada como criptococo utilizando un panel de identificación rápida de hemocultivos (BioFire Film Array Blood Culture Identification Panel 2.0) que posteriormente creció C. neoformanstambién identificado mediante MALDI-TOF.

Discusión

Especies de criptococos son células de levadura encapsuladas con un hábitat natural en el suelo. La promoción de la replicación del organismo ocurre en ambientes de pH alcalino con concentraciones de nitrógeno más altas. Por ejemplo, el suelo contaminado con excrementos de pavo, pollo, murciélago o paloma puede contribuir a este entorno de crecimiento. Las células de levadura pueden transportarse por el aire con la alteración del suelo y contribuir a un mayor riesgo de infección para los huéspedes inmunocomprometidos con ciertas actividades. Aparte de las infecciones pulmonares, la meningoencefalitis es otra manifestación común de infección.1 Los pacientes pueden tener déficits neurológicos y aumento de la presión intracraneal. Se ha informado un amplio espectro de síntomas que incluyen fiebre, malestar general, dolor de cabeza, rigidez de nuca, fotofobia, náuseas, vómitos y, en ocasiones, tos, disnea y erupciones cutáneas. Generalmente hablando, Cryptococcus neoformans generalmente se asocia con infecciones en pacientes inmunocomprometidos mientras que Criptococo gatti se asocia con infecciones en pacientes inmunocompetentes.2 Hemocultivos positivos con criptococo es típicamente representativa de una infección diseminada.

El principal factor de virulencia es la cápsula, que desempeña un papel en la prevención de la fagocitosis y proporciona un mecanismo de adherencia a las mucosas. No todas las cepas producen cápsulas, pero la colonia en medio de crecimiento podría ser mucoide (imagen 1). Las capsulas de criptococo pueden agruparse entre sí, casi formando una matriz de «panal de abeja» con la cápsula de polisacárido separando las formas entre sí. Además, criptococo producir un pigmento de melanina, que se considera un factor de virulencia porque protege a la levadura de los factores estresantes inducidos por oxidantes. Como tal, la tinción de Fontana-Masson utilizada en histopatología será positiva debido a la producción de melanina del organismo. Cryptococcus neoformans es responsable de la mayoría de las infecciones humanas, y las infecciones criptocócicas se consideran oportunistas, y las poblaciones inmunocomprometidas corren el mayor riesgo.3

Imagen 1. La cápsula visible teñida con Giemsa en la muestra de LCR es altamente indicativa de criptococo (arriba a la izquierda). Levadura en ciernes teñida con tinción de Gram observada en hemocultivos (arriba a la derecha). Crecimiento de colonias mucoides de Cryptococcus neoformans en agar chocolate, agar sangre de carnero y colonias de color blanco crema en agar dextrosa Sabouraud (abajo).

Microscópicamente, criptococo es una levadura encapsulada redonda de tamaño irregular (4-10 µm). También puede aparecer como una levadura en ciernes.3 La tinción directa de la muestra de LCR se puede realizar con tinta china, que formará un «halo» alrededor de las células de levadura a medida que la tinta tiñe la cápsula. Colonias de color crema, a veces mucoides, aparecerán en placas de agar en 3-7 días. Además de PCR y MALDI-TOF, la diferenciación entre Neoformanos criptocócicos y Criptococo gatti puede ser posible utilizando canavanina, glicina, agar azul de bromotimol. Crecimiento de Criptococo gatti hará que el agar se vuelva azul. La detección del antígeno criptocócico mediante pruebas de inmunodiagnóstico del suero y del líquido cefalorraquídeo también puede proporcionar un diagnóstico de la infección. Los parámetros del LCR de las personas infectadas suelen mostrar un recuento bajo de glóbulos blancos, glucosa baja y proteínas elevadas, pero hasta el 30% de los casos también han informado parámetros del LCR normales.4 La tinción histopatológica con mucicarmín es específica para la presencia de criptococo. También se ha demostrado que las imágenes radiográficas del cerebro son útiles.

La detección rápida de infecciones criptocócicas y otras infecciones oportunistas es imprescindible para mejorar los resultados de los pacientes. La mortalidad por meningitis criptocócica en el “cinturón de la meningitis” del África subsahariana se acerca al 75 %, con una tasa de incidencia del 89 %.5 Una combinación de factores que incluyen una tasa más alta de portadores del VIH, la falta de atención preventiva disponible y las estaciones secas con vientos secos y noches frías contribuyen a las tasas de incidencia más altas de esta región. Además, la falta de métodos de prueba más baratos y confiables para la detección y el posible inicio de medicamentos profilácticos contribuyen a una mayor tasa de mortalidad. Estudios recientes investigan cómo la eficacia de los ensayos rápidos de antígenos, como los ensayos de flujo lateral, podría contribuir a llenar algunos de estos vacíos de atención de una manera eficiente y rentable, pero se requieren más estudios.5 Los pilares del tratamiento de las infecciones criptocócicas incluyen anfotericina B, flucitosina y fluconazol.2 Monitorear la presión intracraneal y mantenerla bajo control juega un papel importante en la reducción de la mortalidad asociada con la meningitis criptocócica.6 La punción lumbar es la opción recomendada para el manejo de la presión intracraneal y se utiliza un drenaje ventricular o una derivación peritoneal ventricular en pacientes que requieren punciones lumbares frecuentes.

Referencias

  1. Park BJ, Wannemuehler KA, Marston BJ, Govender N, Pappas PG, Chiller TM. Estimación de la carga mundial actual de meningitis criptocócica entre las personas que viven con el VIH/SIDA. SIDA. 2009 20 de febrero; 23 (4): 525-30.
  2. Cox, Gary M, Perfect, John R. Meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans en pacientes con VIH: tratamiento y prevención. 9 de junio de 2021, Actualizado. https://www.uptodate.com/contents/cryptococcus-neoformans-meningoencefalitis-en-pacientes-con-tratamiento-y-prevención-del-vih?search=cryptococcal%20meningitis%20treatment&source=search_result&selectedTitle=1~83&usage_type=default&display_rank=1. Consultado el 7/10/2022
  3. Winn, Washington C. Jr. et al. Atlas en color de Koneman y libro de texto de microbiología diagnóstica, 6el Edición. 2006. Lippincott Williams y Wilkins.
  4. Garlipp CR, Rossi CL, Bottini PV. Perfiles de líquido cefalorraquídeo en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida con y sin neurocriptococosis. Rev Inst Med Trop São Paulo. 1997 noviembre-diciembre;39(6):323-5.
  5. Okolie CE, Essien UC. Optimización de los servicios de diagnóstico de laboratorio para la meningitis infecciosa en el cinturón de meningitis del África subsahariana. ACS Infect Dis. 2019 13 de diciembre; 5 (12): 1980-1986. doi: 10.1021/acsinfecdis.9b00340. Epub 2019 18 de noviembre. PMID: 31738509.
  6. Rolfes MA, Hullsiek KH, Rhein J, Nabeta HW, Taseera K, Schutz C, Musubire A, Rajasingham R, Williams DA, Thienemann F, Muzoora C, Meintjes G, Meya DB, Boulware DR. El efecto de las punciones lumbares terapéuticas sobre la mortalidad aguda por meningitis criptocócica. Clin Infect Dis. 01 de diciembre de 2014; 59 (11): 1607-14.

-Dr. Katelyn Swanson actualmente es residente de patología PGY-1 en la Universidad George Washington. Completó un programa de ciencias de laboratorio clínico en Franciscan Health en Indianápolis, IN, y recibió su certificación MLS (ASCP) antes de asistir y graduarse de la escuela de medicina de la Facultad de Medicina Osteopática Lake Erie en Seton Hill. Completó una pasantía de un año de transición en el Centro Médico Militar Nacional Walter Reed y un puesto de oficial médico general en la Marina antes de comenzar la residencia en patología. Todavía está explorando sus intereses de investigación.

-Rebecca Yee, PhD, D (ABMM), M (ASCP)CM es el Jefe de Microbiología, Director de Microbiología Clínica y Laboratorio de Microbiología Molecular en el Hospital de la Universidad George Washington. Sus intereses incluyen la bacteriología, la resistencia a los antimicrobianos y el desarrollo de diagnósticos de enfermedades infecciosas.

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