Oclusión de la aorta con balón endovascular de reanimación (REBOA): informe de un caso de Squid Game


Kang Sae-byeok, también conocido como Jugador 067

Nuestro paciente para el caso de hoy es Kang Sae-byeok, también conocido como Player 067. Sae-byeok, un desertor norcoreano que lucha para llegar a fin de mes como carterista en Seúl, acepta una invitación para competir en el misterioso «Juego del calamar» por la oportunidad. para ganar millones de wones y mejorar la vida de ella y su familia. Eventualmente se entera de que la competencia Squid Game enfrenta a cientos de participantes entre sí en una serie de juegos infantiles con solo dos resultados: ganar o morir. La aguda astucia y la inteligencia callejera de Sae-byeok le permiten sobrevivir los primeros cinco juegos sin sufrir daños. Sin embargo, casi inmediatamente después de ganar el quinto juego, un gran fragmento de vidrio de un puente de vidrio que explota provoca una lesión penetrante en la parte inferior del abdomen.

Observaciones

En el examen, se observa una herida abdominal anterior penetrante en la región suprapúbica izquierda con un fragmento de vidrio penetrante de aproximadamente 10 cm por 3 cm in situ. Si bien es difícil de evaluar, el ancho de la herida se estima en aproximadamente 3 cm con una profundidad desconocida. Se observó una gran cantidad de sangre seca y fresca alrededor de la herida, pero no se pudo obtener una evaluación cuantitativa precisa. Aproximadamente 30 minutos después de su lesión, la paciente extrajo el instrumento penetrante y vistió el área sin apretar con una prenda de vestir. La pérdida de sangre posterior a la extracción fue difícil de cuantificar. No se realizó exploración local de la herida y no está claro si quedó in situ alguna metralla penetrante. El paciente estuvo completamente alerta en todo momento, pero parecía moderadamente pálido y significativamente debilitado. No se realizó ningún examen más.

Figura 1 – Paciente visto con fragmento penetrante in situ

Discusión

En los minutos posteriores a la explosión, la Jugadora 067 intenta curar sus heridas en privado. Sin embargo, sus esfuerzos son en vano, ya que el jugador 218 de la competencia finalmente se da cuenta de su vulnerabilidad y le corta la garganta mientras yace debilitada en su cama, lo que provoca una hemorragia inmediata, compromiso de las vías respiratorias y la muerte. Si bien el autor no aprueba las acciones de la jugadora 218, la jugadora 067 probablemente se habría descompensado en un shock hemorrágico debido a su herida abdominal penetrante en cuestión de horas, particularmente con la sorprendente falta de interés de la administración de Squid Game en reanimar a los participantes gravemente enfermos. Su decisión de autoextracción del fragmento penetrante probablemente habría acelerado esta descompensación debido a la pérdida de un posible efecto de taponamiento del fragmento.1 Incluso si hubiera podido evitar una hemorragia potencialmente mortal, eventualmente habría sucumbido a la infección en ausencia de una cobertura antibiótica adecuada.2

Figura 2: Fragmento penetrante en el fregadero después de la autoextracción

Caracterización del traumatismo abdominal

Cuando se trata de abordar un trauma abdominal, ayuda tener un marco anatómico. Junto con nuestro sistema tradicional de cuatro cuadrantes, las lesiones abdominales traumáticas se caracterizan más ampliamente en cuatro regiones principales según su riesgo relativo de lesión intraabdominal. Las lesiones abdominales penetrantes generalmente se deben considerar con cualquier lesión debajo de la línea del pezón en la parte anterior y la parte inferior de la escápula en la parte posterior, según la ubicación del diafragma al final de la espiración, ya que se debe suponer que las lesiones cercanas a esta región ocurren tanto en el abdomen como en el tórax.

Figura 3: regiones del abdomen utilizadas durante la evaluación del trauma3
Región de lesión Complicaciones
toracoabdominal **Riesgo de lesiones intraabdominales (IA), mediastínicas y torácicas4
Abdomen anterior *44% de riesgo de lesión IA5
Flanco *29% de riesgo de lesión IA5
atrás *15% de riesgo de lesión IA5
*Basado en datos de observación de heridas de arma blanca abdominales
**Menor incidencia de lesión diafragmática con heridas penetrantes toracoabdominales del lado derecho debido a la protección del hígado

Abordaje inicial del traumatismo abdominal

Junto con la ubicación, el traumatismo abdominal debe clasificarse en lesión penetrante o contusa. Las lesiones abdominales penetrantes se pueden dividir además en de baja velocidad (p. ej., cuchillo, tijeras) y de velocidad media a alta (p. ej., disparo, explosión).6 Independientemente del mecanismo o la velocidad, el objetivo de la evaluación diagnóstica es responder a dos preguntas principales6:

  1. ¿Hubo violación peritoneal?
  2. ¿Hay lesión intraabdominal?

Aunque la respuesta a estas preguntas suele ser obvia en pacientes inestables, puede ser más difícil identificarlas en el paciente estable. Para la mayoría de los pacientes con traumatismo abdominal cerrado y/o penetrante, el examen físico más E-FAST (FAST + vistas pulmonares bilaterales), a menudo seguido de una TC con contraste, tiende a ser la vía diagnóstica de elección.6 Para los pacientes estables con resultados de imagen negativos o equívocos, los diagnósticos posteriores suelen implicar una combinación de exploración local de la herida y exámenes seriados.

Para pacientes inestables, el trabajo de diagnóstico no debe retrasar el tratamiento quirúrgico emergente. Las indicaciones para quirófano emergente (típicamente laparotomía) en trauma abdominal incluyen compromiso hemodinámico, signos peritoneales, evisceración o lesión diafragmática del lado izquierdo. Las indicaciones relativas incluyen hemorragia gastrointestinal (hematemesis y/o hematoquecia), implemento in situ y aire intraperitoneal.6

Esto lleva a una pregunta crítica y el tema principal de la discusión de hoy: ¿Cómo podemos nosotros, como proveedores de ED, temporizar a los pacientes que están inestables o que han parado debido a una hemorragia mientras esperan el tratamiento quirúrgico definitivo?

Oclusión de la aorta con balón endovascular de reanimación (REBOA)

Tradicionalmente, la toracotomía de reanimación (RT) con pinzamiento aórtico cruzado ha sido la intervención de elección para lograr el control de la hemorragia torácica no compresible (NCTH) en pacientes in extremis (es decir, compromiso hemodinámico grave). Esta es, por supuesto, una medida provisional hasta que se pueda obtener el tratamiento quirúrgico definitivo.4 A pesar de lo que los escritores de Grey’s Anatomy o ER quieren que pensemos, las tasas de supervivencia después de una toracotomía en el servicio de urgencias por un traumatismo abdominal penetrante son algo desalentadoras (alrededor del 9% según 25 años de datos desde 2000).7

En la literatura más reciente, la oclusión de la aorta con balón endovascular de reanimación (REBOA, que no debe confundirse con la sensación de música country, Reba) se ha sugerido como una alternativa a la RT para lograr el control de NCTH para hemorragias potencialmente mortales.8 Como sugiere el nombre, REBOA consiste en desplegar un balón de oclusión en la aorta torácica distal o abdominal distal (según el sitio de la lesión), normalmente a través de la arteria femoral, para controlar la hemorragia y mejorar así la perfusión proximal al cerebro y las coronarias.9

Figura 4: Catéter ER-REBOA y Reba McEntire (de izquierda a derecha)

Aunque técnicas similares son conocidas desde hace mucho tiempo por los cirujanos vasculares para fines que no son de reanimación, la oclusión con balón de la aorta para el control de hemorragias está menos establecida en la literatura sobre traumatismos.8
Descrito por primera vez por cirujanos militares durante la Guerra de Corea en la década de 1950, REBOA ha seguido desempeñando un papel importante en el trauma militar desde entonces.10 Sin embargo, para el trauma civil, REBOA ha permanecido en una relativa oscuridad hasta un resurgimiento bastante dramático en popularidad en los últimos años.8

En el contexto de un traumatismo abdominal, tanto la RT como la REBOA se basan en el mismo principio: ocluya la aorta y detendrá el sangrado corriente abajo. Donde REBOA brilla es en lo mucho menos invasiva que es que la RT. Ya no debe abrir con audacia el pecho de su paciente que se estrella y masajear su corazón moribundo para que vuelva a la vida, para disgusto de los escritores de dramas médicos de televisión de todo el mundo. Mediante el uso de habilidades familiares, como la colocación de líneas arteriales y la técnica de Seldinger, los médicos de urgencias y cuidados intensivos pueden realizar REBOA de manera segura y eficiente (aunque aún requiere capacitación especializada).9 Esto no solo lo hace menos invasivo y más eficiente que la RT, sino que también se puede realizar sin interrumpir los protocolos ATLS y otras intervenciones críticas.

Cuando se trata de un trauma abdominal, tanto REBOA como RT están indicados para temporizar una hemorragia subdiafragmática no compresible. En su forma más simple, esto significa pacientes hipotensos con traumatismos con hemorragia intraabdominal clara o sospechada (típicamente identificados con un E-FAST positivo, con la advertencia de que la hemorragia pélvica y de la unión de las extremidades puede tener un E-FAST negativo). La principal diferencia es que sólo RT es indicado para lesiones vasculares torácicas como lesiones cardíacas y taponamiento cardíaco, ya que permite la descompresión manual del pericardio y la manipulación del corazón.​8,9​ REBOA no solo es incapaz de abordar las lesiones vasculares torácicas, sino que en realidad está contraindicado en estos escenarios dado su riesgo de exacerbar cualquier hemorragia proximal al punto de oclusión del balón. Por el contrario, REBOA está contraindicado para estas lesiones proximales, dado su riesgo de exacerbar las lesiones vasculares existentes que se encuentran proximales al punto de oclusión del balón.9

Si bien la investigación REBOA de trauma civil aún está en sus inicios, la mayoría de los estudios sugieren una ventaja de supervivencia significativa en comparación con la oclusión aórtica abierta (a través de RT) y un beneficio menos claro en comparación con los controles que no son REBOA.​11–13​ Más recientemente, un metanálisis de 2022 compuesto por 8 estudios y 3241 pacientes encontró un beneficio significativo en la mortalidad y una estancia más corta en la UCI con REBOA en comparación con la RT, mientras que no hubo una diferencia significativa en la duración de la estancia hospitalaria.11 De manera similar, un metanálisis de 2021 (11 estudios, n = 5866) encontró un beneficio de mortalidad significativo para REBOA versus RT, pero ningún beneficio significativo para REBOA en comparación con ningún REBOA.12 La advertencia es que la mayoría de los datos REBOA actuales se basan en evidencia de baja a muy baja calidad, compuesta por datos retrospectivos y características de población altamente variables. ​9,11–13​ La ausencia de evidencia de alto grado ha generado incertidumbre en torno a las indicaciones específicas de REBOA, lo que significa que las recomendaciones actuales se basan en gran medida en el consenso de expertos.8,10 En general, la indicación principal para REBOA es la hemorragia subdiafragmática abdominal, pélvica o de la unión de las extremidades (sin traumatismo torácico concurrente) que no responde o responde transitoriamente a la reanimación.8 Si bien no hay evidencia que sugiera un tiempo óptimo de «trauma al globo» para REBOA, debe implementarse dentro de la misma ventana que la RT y debe evitarse para la detención de PEA por más de 10 minutos.​8,9​ Estos criterios se resumen en el siguiente algoritmo.

Figura 5 – Algoritmo sugerido para el uso de REBOA para shock profundo (basado en datos de​8,9​)

¿Cómo realizamos REBOA?

Cuando se trata de realizar REBOA, la técnica se puede dividir en cinco pasos secuenciales: acceso arterial y colocación de la vaina, selección y colocación del balón, inflado del balón, desinflado del balón (y manejo definitivo) y retiro de la vaina.10 El sistema de clasificación de zonas de la aorta (que se muestra a continuación) se usa para determinar dónde es mejor inflar el globo.

Figura 6 – Zonas de la Aorta Abdominal9
Sitio de la lesión Sitio de colocación de REBOA9,12
(punto de referencia externo)
Abdomen subdiafragmático Zona I
(desde la mitad del esternón hasta el xifoides)
Extremidad pélvica y/o de unión Zona III
(ombligo)
*No se recomienda inflar el globo en la zona II

Puede ver un video que demuestra esta técnica con el sistema de catéter ER-REBOA aquí: Procedimiento ER-REBOA™ – YouTube

¿Cuáles son las complicaciones de REBOA?

Ningún procedimiento está exento de complicaciones, y REBOA no es la excepción. Si bien las complicaciones directamente relacionadas con el uso de REBOA tienden a ser poco frecuentes, pueden provocar daños graves.13 En general, las complicaciones se pueden clasificar en vasculares locales (p. ej., disección o embolización arterial local), vasculares a distancia (p. ej., isquemia) y no vasculares (p. ej., lesiones por reperfusión).9 De estos, las lesiones vasculares locales, la embolización (aire, trombo o material extraño) y la isquemia son las más comunes. Afortunadamente, muchos de estos pueden mitigarse con la selección adecuada de pacientes y la técnica REBOA adecuada.9

Resultado y Conclusión

Desafortunadamente, las instalaciones de Squid Game carecían de un programa REBOA establecido (o cualquier servicio de trauma) en el momento de la muerte del jugador 067. Además, su rápida muerte secundaria a una herida penetrante en el cuello a manos del jugador 218 habría terminado con cualquier esfuerzo de reanimación adicional. Si bien nos gustaría pensar que su muerte no fue en vano, es poco probable que los administradores de Squid Game implementen un programa REBOA en el futuro dado su evidente conflicto de intereses de matar a sus participantes por deporte. Afortunadamente, no se puede decir lo mismo de los centros de trauma canadienses de nivel 1 y 2, uno de cada cinco de los cuales ha implementado programas REBOA a mediados de 2021.14 – un número que seguramente aumentará junto con un cuerpo de investigación REBOA en rápido crecimiento. En última instancia, esta presencia creciente permitirá la recopilación de mejores datos que brinden información más detallada sobre la efectividad de REBOA en estos entornos. Al final, se espera que tales conocimientos puedan conducir a mejoras significativas en los resultados de los pacientes, lo que tal vez nos permita ahorrarles a los futuros pacientes un destino que recuerde al Jugador 067.

Referencias

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El Dr. Braedon Paul es residente de medicina familiar en UBC con intereses en el movimiento FOAM, la tecnología y la innovación en la educación médica y todo lo relacionado con la medicina de emergencia. Fuera del hospital, puede encontrarlo bebiendo café artesanal (léase: agrio), seleccionando una de sus muchas listas de reproducción de Spotify o explorando el aire libre.

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El Dr. Will Wu es médico de urgencias en la Columbia Británica interesado en explorar innovaciones en la educación médica. Fuera del trabajo, puedes encontrarlo en la pista de patinaje sobre hielo o al aire libre en la naturaleza.

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Steve Lin es médico de urgencias, líder del equipo de traumatología y científico del St. Michael’s Hospital de Toronto. Es profesor asistente y científico clínico cuya investigación se centra en la reanimación.

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