Nódulos pulmonares en un hombre de 71 años sometido a evaluación de trasplante de pulmón – Lablogatory

Caso Microbiológico: Nódulos pulmonares en paciente en evaluación de trasplante pulmonar

Historia del caso

Un hombre de 71 años con antecedentes médicos de enfermedad pulmonar intersticial grave (EPI) se presentó para evaluación de trasplante de pulmón. Su tomografía computarizada de tórax mostró hallazgos compatibles con su diagnóstico conocido de EPI, junto con una densidad calcificada nodular focal de 3,6 cm cerca del ángulo costofrénico derecho y nódulos pulmonares calcificados dispersos adicionales que medían hasta 3 mm. Se obtuvieron cultivos de esputo para evaluar los hallazgos de la TC.

Identificación de laboratorio

Se realizaron pruebas de esputo bacterianas, fúngicas y AFB de rutina. No se recuperó AFB, y se encontró una mezcla de bacterias compatibles con la flora bucal en los agares sangre, chocolate y MacConkey. En el cultivo fúngico creció una cantidad moderada de levadura redonda, sin guión, que se encapsuló, dio positivo en ureasa y reaccionó con ácido cafeico (Imagen 1A y 1B) de acuerdo con criptococo especies. El organismo fue identificado definitivamente como Cryptococcus gattii mediante espectrometría de masas MALDI-TOF, que posteriormente se confirmó mediante el crecimiento y la aparición de un color azul intenso en agar Canavanine Glycine Bromothymol Blue (CGB) (Imagen 1C). Al paciente se le prescribió fluconazol diario para tomar diariamente durante 6 meses, y se sometió a un trasplante bilateral exitoso dos meses después del inicio del tratamiento.

Discusión

Los criptococos son patógenos importantes tanto para los huéspedes inmunocompetentes como para los inmunocomprometidos. Mientras Cryptococcus neoformans causa la mayoría de las enfermedades criptocócicas humanas, Cryptococcus gattii es también una causa clínicamente importante de infecciones. Aunque genéticamente similares, estas dos especies exhiben diferencias importantes con respecto al nicho ecológico, la patogenia y la epidemiología. Históricamente, los árboles (específicamente los eucaliptos) han sido identificados como reservorios ambientales de C. gattiimientras C. neoformans se asocia con guano de paloma.¹ Cryptococcus neoformans tiene una distribución mundial, mientras que C. gattii se cree que está geográficamente restringida a Australia, el oeste de Canadá y el noroeste del Pacífico de los Estados Unidos, aunque esto se ha vuelto menos claro en los últimos años. De hecho, el paciente de este caso no había viajado a ninguno de estos lugares; en cambio, es del sureste de los Estados Unidos, donde el organismo puede ser endémico.³

Existe una asociación establecida entre C. gattii e infecciones en huéspedes inmunocompetentes, y la evidencia reciente apunta a factores genéticos e inmunológicos que predisponen a algunos individuos a C. gattii infección. Se han sugerido posibles diferencias en el curso clínico y los resultados de los pacientes para justificar la diferenciación entre C. gattii y C. neoformans en ambientes de laboratorio. Es importante destacar que los métodos de laboratorio de rutina, como los sistemas comerciales de identificación bioquímica, las observaciones morfológicas y las pruebas de antígeno criptocócico, carecen del poder discriminatorio para distinguir estas especies.² Por el contrario, la EM MALDI-TOF y los métodos moleculares, incluidos algunos paneles moleculares realizados en frascos de hemocultivos positivos, pueden discriminar entre C. gattii y C. neoformans. El uso de glicina como única fuente de carbono y nitrógeno en presencia de canavanina permite la diferenciación bioquímica mediante el uso de agar CGB. La degradación de L-canavanina a amoníaco en presencia de glicina por C. gattii aumenta el pH y da como resultado un cambio de color asociado, mientras que C. neoformans permanece de color amarillo o verde (Imagen 1C). Si bien es sólida, esta incubación puede demorar hasta cinco días, lo que resulta en tiempos de respuesta prolongados.²

La infección criptocócica comienza a través de la inhalación del organismo en los pulmones, donde la levadura luego puede diseminarse a otros sitios anatómicos. Cuando se compara con C. neoformans, C. gattii es menos probable que se presente con afectación del sistema nervioso central (SNC), pero muestra una mayor incidencia de anomalías en las imágenes y lesiones de masa. En entornos pulmonares, C. neoformans infecciones comúnmente se presentan con infiltrados mientras C. gattii las infecciones son nodulares² como se ve en este caso. Independientemente de la especie involucrada, las infecciones criptocócicas pueden ser asintomáticas o presentarse clásicamente como meningoencefalitis, neumonía crónica o aguda, o en una serie de manifestaciones cutáneas. El fluconazol es el fármaco de elección para el tratamiento de infecciones pulmonares asintomáticas o de leves a moderadas. A pesar de la extirpación de los pulmones infectados, se determinó que el paciente debería completar el curso completo de seis meses de fluconazol debido a su inmunosupresión posterior al trasplante.

Referencias

1. Beardsley, J., Dao, A., Keighley, C., Garnham, K., Halliday, C., Chen, SC-A. y Sorrell, TC Novedades en Cryptococcus gattii: Del banco a la cama y más allá. J. Hongos. 2023; 9, 41:1-16.
2. Butler-Wu, S. and Limaye, AP Guideline: Una guía rápida para la importancia y la identificación en el laboratorio de Cryptococcus gattii. Sociedad Americana de Microbiología. 2011. https://asm.org/Guideline/A-Quick-Guide-to-the-Significance-and-Laboratory-I Acceso: 1 de febrero^calle2023.
3. Lockhart, S., Roe, CC y Engelthaler, DM Análisis del genoma completo de Cryptococcus gattii, Sureste de Estados Unidos. emergente Infectar. Dis. 2016 junio; 22(6): 1098-1101.

-Andrew Clark, PhD, D(ABMM) es Profesor Asistente en UT Southwestern Medical Center en el Departamento de Patología y Director Asociado del laboratorio de microbiología del Clements University Hospital. Completó una beca postdoctoral acreditada por CPEP en Microbiología Médica y de Salud Pública en los Institutos Nacionales de Salud, y está interesado en la susceptibilidad a los antimicrobianos y la fisiopatología de los anaerobios.

-Francesca Lee, MD, es profesora asociada en los Departamentos de Patología y Medicina Interna (Enfermedades Infecciosas) en UT Southwestern Medical Center

-Clare McCormick-Baw, MD, PhD es Profesora Asistente de Microbiología Clínica en UT Southwestern en Dallas, Texas. Le apasiona enseñar sobre medicina de laboratorio en general y los mejores usos del laboratorio de microbiología en particular.