Estaba trabajando en el triaje muy tarde cuando una mujer de 30 años que antes estaba completamente sana entró con 30 minutos de presión en el pecho central.
Este ECG se registró:
La computadora lo llamó «Normal» a excepción de «Posible retraso en la conducción del ventrículo derecho»
¿Qué piensas?
Inmediatamente reconocí un OMI inferior-posterior-lateral. Hay ondas T hiperagudas en II, III y aVF. Son demasiado grandes, anchos, gordos y voluminosos en comparación con el tamaño del QRS para ser normales. El grado de concavidad hacia arriba es menor de lo normal. Hay un segmento ST descendente en V2. Hay ondas T relativamente grandes en V4-V6.
Por lo demás, el paciente estaba sano, no tenía antecedentes y nunca antes había tenido molestias en el pecho.
Inmediatamente activé el equipo de cuidados críticos y acompañé al paciente al área de cuidados críticos, nuestra «Sala de Estabilización». El equipo estaba allí y les mostré el ECG y dije: «Estoy 80% seguro de que esto es OMI. Grabemos otro».
Así se grabó otro 19 minutos después del primero:
Esto es diagnóstico de OMI inferior-posterior. Hay un cambio dinámico con respecto al anterior.
Activamos el laboratorio de cateterismo.
Mientras esperaba al equipo de cateterismo, se registró un tercer ECG:
Ahora hay STE en V6, con grandes ondas T en V4-V6.
Puede ser difícil apreciar la diferencia entre V4-V6 entre el segundo y el tercer ECG, así que los pongo uno al lado del otro:
2º ECG: 3º ECG, 18 minutos después:
Las ondas T de la derecha son mucho mayores área bajo la curva (AUC) que los de la izquierda.
Nuestra definición de ondas T hiperagudas es que su AUC en proporción a la amplitud del QRS es mayor que las ondas T normales.
angiograma:
Oclusión de rama del Primer Obtuso Marginal. Abierto y con stent.
La troponina I de alta sensibilidad inicial volvió a ＜4 ng/L (por debajo del límite de detección).
Alcanzó un máximo de 8000 ng/L 8 horas después de la llegada (después de PCI que libera troponina acumulada). ¿Quién sabe qué tan alto habría llegado si el diagnóstico se hubiera retrasado o solo se hubiera realizado a las 24 horas como lo son tantos OMI no STEMI?
Eco:
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo estimada es del 62 %.
Anomalía regional del movimiento de la pared: inferolateral, acinética, pequeña (apical de 3 cámaras solamente)
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo estimada normal.
Puntos de aprendizaje:
1. 25-30% de OMI no son atendidos oportunamente. Por eso es esencial que el paradigma OMI/NOMI reemplace el paradigma STEMI/NonSTEMI. Bajo No STEMI, este paciente no tendría intervención hasta al menos 20 horas (día siguiente), después de que se complete el infarto.
3. Muchos dicen que el ECG no es específico. Pero no es el ECG el que es Inespecífico; es el intérprete el que no es específico. El ECG contiene una gran cantidad de información crítica, pero debe reconocerse. La inteligencia artificial (Redes Neuronales Profundas Convolucionales) podrá discernir esta información sutil.
4. Cuidado con una puntuación HEART baja. Solo tiene sentido si puede interpretar con precisión el ECG.
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Comentar por kES GRAMORAUER, MD (23/12/2022):
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Este es un «caso rápido» que me gusta, porque refuerza una serie de LLAVE principios esenciales para la rápida toma de decisiones. Estos principios incluyen lo siguiente:
- El hecho de que la paciente de hoy sea una mujer joven previamente sana en no forma descarta la posibilidad de OMI aguda.
- El hecho de que la computadora no haya podido detectar ninguna anormalidad aguda del mismo modo en no forma descarta la posibilidad de OMI aguda. Los programas computarizados de interpretación de ECG son conocidos por desaparecidos cambios ECG sutiles tempranos de OMI aguda (Consulte Mi comentario en la parte inferior de la página en el 4 de febrero de 2022 publicación en el blog de ECG del Dr. Smith para «Mi opinión» sobre los pros y los contras de las interpretaciones computarizadas de ECG).
- Es no inusual que el valor inicial de Troponina sea normal. Un valor inicial de Troponina normal no descarta nada.
Para mayor claridad, he puesto los primeros 2 ECG en el caso de hoy juntos en Figura 1. El punto a enfatizar es que, aunque los hallazgos del ECG son sutiles: doctor smith inmediatamente reconoció que el ECG inicial era claramente anormal.
- El hallazgo de un complejo rSr’ en ambos deriva V1 y V2 sobre electrocardiograma #1 es inusual Si bien es posible que esto pueda reflejar una incompleto Patrón RBBB (y ahí están ondas s terminales estrechas en ambas derivaciones I y V6) — aunque las ondas P en V1 y V2 son no negativo – este patrón rSr’ en V1 y V2 debería siempre hacerle considerar la posibilidad de demasiado alto colocación de los electrodos V1,V2. la razon de esto es relevante en casos como este, es que SI está buscando signos sutiles de OMI posterior aguda, querrá asegurarse de que los electrodos de las derivaciones V1 y V2 estén colocados correctamente.
- El ECG inicial presenta un magnífico ejemplo de Cómo reconocer las ondas T hiperagudas. Según el Dr. Smith, el ondas t en cada del inferior Guías (II, III, aVF) están “hipervoluminoso” con respecto a las amplitudes del QRS en estas derivaciones (es decir, Estas ondas T son más altas, «más gruesas» en su punto máximo, y más anchas en su base de lo que deberían ser.). Puede haber NO Dudo que en un paciente con nuevas molestias torácicas, que la onda T en la derivación III que está doble la altura de la onda R en esta derivación es anormal.
- Él “magia” recíproco relación Entre lleva III y aVL está presente aquí. La razón por la que este es un hallazgo sutil en el rastreo inicial de hoy es que ¡el QRS en la derivación aVL es diminuto! Pero este pequeño QRS en aVL comienza con una onda Q (manifiesta un segmento ST arqueado) y termina con una profundidad desproporcionada (teniendo en cuenta la amplitud del QRS) Inversión de onda T.
- lo anormalmente derecho segmento ST en conducir yo apoya nuestra sospecha de recíproco cambio en la derivación aVL. Es importante apreciar que este segmento ST enderezar en plomo estoy no normal.
- En el Pecho Dirige — A menudo hay normalmente elevación del segmento ST leve pero real en anterior conduce V2, V3. Por lo tanto, es importante reconocer que el enderezamiento del segmento ST sin cualquier elevación del punto J que vemos en la derivación V3 del ECG n.º 1 es no normal. En cambio, en un paciente con dolor torácico nuevo y ondas T hiperagudas en la derivación inferior, esta imagen que vemos en la derivación V3 sugiere OMI posterior asociado Hasta que probado lo contrario. En apoyo adicional de nuestra sospecha de OMI posterior asociado, es que las derivaciones vecinas V4, V5 también muestran sutil pero real Aplanamiento del segmento ST.
- Enfatizar: Muchos de los hallazgos que destaco arriba (que el Dr. Smith reconoció al instante) – son sutiles de hecho. Pero en conjunto, el hecho de que esta mujer de 36 años previamente sana se presentó en el servicio de urgencias con nuevo Dolor de pecho – y conocimiento que hay NO forma en que la onda T gorda e imponente en la derivación III es normal: el hecho de que no menos de 8/12 derivaciones muestran hallazgos de apoyo de infero-postero OMI (a pesar de que hemos perdido la capacidad de evaluar 2 de los cables restantes = V1, V2 debido a una posible ubicación incorrecta del cable del electrodo) — Tenemos que asumir aguda infero-postero OMI Hasta que probado lo contrario.
SI Duda Restos – ¡Repite el electrocardiograma!
El último concepto importante que enfatizaré del caso de hoy, es que SI hay alguna duda sobre la decisión de realizar el cateterismo, repitiendo el ECG a menudo puede proporcionar una respuesta definitiva. Especialmente si hay síntomas continuos (y sobre todo si hay cambiar en la severidad de estos síntomas) — repitiendo el electrocardiograma (a veces tan pronto como 5-10 minutos después) puede demostrar una cambiar en los hallazgos del ECG que documenta “dinámica” Cambio de onda ST-T.
- Es más fácil apreciar los cambios en el ECG en serie cuando mira plomo a plomo con ambos trazados uno al lado del otro (Figura 1). Aunque no veo ningún cambio significativo en las derivaciones del pecho entre estos 2 trazados, debería haber no lo dudo las ondas T de la derivación inferior son menos voluminosas en electrocardiograma #2 – y lo preocupante forma del segmento ST y la profundidad de la inversión de la onda T en plomo aVL ha mejorado. Esto define este segundo ECG como mostrando “dinámica” Cambio de onda ST-Tarena confirma la necesidad de un cateterismo rápido.
-USE.png "Mujer de 30 años con una puntuación HEART de cero, EDACS de 2, ECG computarizado \"Normal\" y troponina inicial 6") |
| Figura 1: Para facilitar la comparación, he reunido los primeros 2 ECG en el caso de hoy. |
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PD Como se muestra arriba en el Dr. Smith lado a lado comparación de las derivaciones V4,V5,V6 en el 2º ECG con el final (3ro) ECG en el caso actual: este último trazado repetido (eso se hizo 18 minutos después del ECG n.º 2, mientras esperaba que el laboratorio de cateterismo estuviera listo), consolida aún más nuestra impresión de «dinámica» Cambios de onda ST-T desde un extremadamente evolucionando evento (es decir, lidera V5 y V6 en este 3er ECG ahora claramente ¡volviéndose más hipervoluminoso!).
- Llevar a casa Punto: ¡Repetir el ECG a menudo proporcionará la respuesta!
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