Lo siento mucho cuando se abusa de los médicos por activar el laboratorio de cateterismo.

Cortland Ashbrook del condado de Spokane, Washington, envió este mensaje:

Hola, doctor Smith, me preguntaba si me daría su opinión sobre estos trazados de ECG que tomé como paramédico en el campo.

Caso:

La llamada fue de un anciano que estaba en su casa cuando experimentó un inicio repentino de malestar vago en el pecho junto con náuseas y dolor en el brazo izquierdo. Comenzó mientras caminaba y comenzó a disminuir en reposo, pero nunca se resolvió por completo. Era central y constante. El tiene un marcapasos por un motivo desconocido de arritmia, y tiene antecedentes de EP pero actualmente no está anticoagulada. Creí que esto cumplía Sgarbossa modificado en II, III y aVF con discordancia excesiva así como recíproca en aVL.

La presentación inicial fue extrañamente benigna. Tuvo un inicio gradual de náuseas, dolor en el codo izquierdo y una vaga sensación indescriptible en el pecho. Las náuseas y el dolor en el codo se resolvieron con el descanso, y afirmó que la «sensación de malestar» en el pecho era de 0-1 durante el transporte, e incluso al inicio no era más de 2/10. Sin diaforesis en ningún punto, y no parecía angustiado. Tanto el paciente como su esposa lo atribuyeron a la comida picante un par de horas antes, y tuve que convencerlo de que lo transportaran.

El médico de urgencias fue bastante grosero conmigo por llamar a una activación, pero no quiso informarme sobre lo que podría haber estado malinterpretando. Soy un ávido lector de tu blog, y quería tu valiosa opinión sobre esto.

Aquí están los ECG:



Aquí uso la aplicación PMCardio (de Medicina poderosa) para limpiar y digitalizar la imagen:

Hay un ritmo marcado, con QRS ancho.

En las derivaciones inferiores, el QRS está tan distorsionado por la enorme elevación del ST que es incluso difícil distinguirlo del ST-T.

La derivación II tiene STE masiva excesivamente discordante y III y aVF tienen STE masivamente concordante.

Las derivaciones V5 y V6 tienen un STE proporcionalmente excesivamente discordante.

Obviamente, esto es diagnóstico de infarto de miocardio por oclusión inferior y lateral.

La ubicación del infarto es clara, pero eso no necesariamente indica de qué arteria se trata.

Más información sobre los criterios de Sgarbossa modificados por Smith para el diagnóstico del ritmo estimulado OMI:

De nuevo hay OMI evidente, con STE extremadamente discordante en las derivaciones laterales y, por supuesto, también en las derivaciones inferiores (con depresión recíproca del ST excesivamente discordante en aVL).

Diagnóstico: infarto de miocardio por oclusión inferior y lateral evidente.

Respuesta de Smith: Cortland, tenías toda la razón. No hay duda de estos 2 electrocardiogramas: se deben a una oclusión coronaria aguda. ¡Estos ni siquiera están CERCA de ser sutiles! Desafortunadamente, muchos o la mayoría de los médicos, incluyendo EM y cardiología, no saben esto y muchos también son demasiado arrogantes para aprender de un paramédico. ¡¡Gran trabajo!! Deberías hacer un seguimiento del caso.

Cortland: ¡Muchas gracias por su respuesta! Acabo de recibir el seguimiento de que tenía un Oclusión LAD muy proximal completay un oclusión completa del PDA. Entró en shock cardiogénico y está intubado en la UCI cardiaca. ¿No es la arteria culpable que esperaba, sino un LAD potencialmente envolvente?

Herrero: Deberías tratar de educarlo

Cortland: Traté de mencionar los hallazgos y la sensibilidad del Sgarbossa modificado, pero me descartó. ¡Realmente aprecio que me respondas!

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MI comentario por kES GRAMORAUER, MD (23/10/2020):

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El rastreo de hoy es similar al muchos otros que hemos publicado en el blog de ECG del Dr. Smith, a saber, un trazado de marcapasos EMS obtenido en el campo de un paciente anciano con dolor torácico nuevo – cual A pesar de preocupación por parte de los médicos en el campo, fue con descuento por el médico encargado de la atención inicial del paciente.

  • Para mayor claridad, he elegido el segundo trazado en el caso de hoy para comentar, ya que tenía menos artefactos. Para mejorar la visualización, he digitalizado el ECG original usando PMcardio (Figura 1).
Mi enfoque de este caso fue similar al descrito en Mi comentario — en la parte inferior de la página en el 3 de octubre de 2018 publicación en el blog de ECG del Dr. Smith:
  • Incluso antes de mirando el ECG: el paciente de hoy está en un «alta prevalencia» población para enfermedad coronaria aguda porque es anciano, obviamente tiene una enfermedad cardíaca subyacente (después de todo, tiene un marcapasos permanente) — y le molestaba nuevo inicio dolor en el pecho tan severo que convocó al equipo de EMS a su casa.
  • Modificado-Smith-Sgarbossa Criterios proporcionar criterios objetivos para evaluar a los pacientes con BRIHH y/o trazados de marcapasos para la enfermedad coronaria aguda. Dicho esto, estoy a favor comienzo con un cualitativo Acercarse, que me ha servido bien durante un período de décadas. Si lo hace, mi inmediato conclusión fue idéntica a la del Dr. Smith, a saber, que hay no duda de que el ECG de hoy indique una oclusión coronaria aguda Hasta que probado lo contrario.
Figura 1: El segundo ECG en el caso de hoy. (Para mejorar la visualización, he digitalizado el ECG original usando PMcardio).


Anormal Hallazgos en ECG #2:

El ritmo en electrocardiograma #2 es difícil de evaluar, porque el QRS es ancho y ligeramente irregular, no hay ondas P perceptibles y hay muchos artefactos. A pesar de la ausencia de picos de marcapasos, esto presumiblemente es un ritmo ritmo.

  • La premisa principal de mi cualitativo Acercarse — es sospechar de un evento cardíaco agudo cuando ve hallazgos de ondas ST-T eso no debería estar ahí. Es cierto que esto puede ser un desafío para evaluar con trazados de marcapasos debido a las muchas variaciones en la morfología de QRS que se pueden ver dados los diferentes tipos y las diferentes ubicaciones de los distintos marcapasos cardíacos. A pesar de esto, a veces será bastante obvio (como en el caso de hoy) que las desviaciones de la onda ST-T observadas en varias derivaciones solo debería no estar allí.

  • he dibujado horizontal punteado-ROJO líneas en múltiples derivaciones para aclarar la línea de base del segmento ST. Flechas rojas en estas derivaciones apuntan al cambio en la angulación del segmento ST, lo que indica la Monto de elevación ST en estas pistas. La cantidad de elevación del ST en múltiples derivaciones es claramente excesiva, dado el tamaño relativo del complejo QRS en estas derivaciones. Además, las ondas ST-T son claramente hiperagudo (es decir, hipervoluminoso) en muchas derivaciones con respecto a la proporcionalidad con la amplitud del QRS.

  • NOTA: El tamaño de las amplitudes QRS es limitado en muchos registradores de ECG prehospitalarios. Por ejemplo, el motivo de la terminación horizontal del QRS en su punto más bajo en las derivaciones V2, V4 y V5 (horizontal líneas punteadas AZULES en estas derivaciones) — es que la profundidad de la onda S era limitado a 10 mm. Esto dificulta la aplicación de la regla de «proporcionalidad» en estas derivaciones (porque no sabemos cuán profundas son realmente las ondas S). Pero la amplitud del QRS fue no limitado en las derivaciones de las extremidades o en la derivación V6, y debería haber no duda sobre la agudeza de las desviaciones del segmento ST en estas derivaciones!

Línea de fondo: A pesar de que electrocardiograma #2 es un trazado marcapasos: el diagnóstico de OMI aguda es no En duda.

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