Limitaciones IO, Embarazo ectópico perdido, Monitoreo de O2 de bronquiolitis, DRE en el síndrome de cauda equina, Retiro de cuidados de soporte vital

Temas en este podcast de EM Quick Hits

Anand Swaminathan sobre limitaciones y consejos prácticos sobre el acceso intraóseo (0:58)

Tahara Bhate Rincón de QI sobre el embarazo ectópico perdido (11:38)

sara reid de EM Cases Summit sobre monitoreo de saturación de oxígeno en bronquiolitis y manejo del reflujo gastroesofágico infantil (22:35)

británico largo sobre el valor del tacto rectal en el diagnóstico del síndrome de cauda equina (28:40)

Hans Rosenberg y Ariel Hendin sobre la retirada de los cuidados de soporte vital en el servicio de urgencias (32:26)

Producción, edición y diseño de sonido de podcasts por Anton Helman

Contenido de podcast, resumen escrito y publicación de blog de Anand Swaminathan, Michelle Klaiman, Hans Rosenberg, Anna MacDonald y Justin Morgenstern, editado por Anton Helman

Citar este podcast como: Helman, A. Swaminathan, A. Klaiman, M. Rosenberg, H. MacDonald A, Morgenstern J. EM Quick Hits 1: EP masiva, gabapentina para la abstinencia de alcohol, avulsiones dentales, examen ocular pediátrico, el mejor líquido de reanimación. Casos de Medicina de Urgencias. Enero, 2019. https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-enero-2019/. Accedido 26 de agosto de 2022.

Limitaciones y consejos de acceso intraóseo (IO)

Las limitaciones del acceso IO incluyen:

  • Está contraindicado colocar una IO en un hueso con una fractura proximal, un intento previo de colocación de IO o cualquier compromiso circulatorio proximal al sitio.
  • Los análisis de sangre extraídos de un IO generalmente no son precisos, por lo que una vez que el paciente ha sido reanimado con el IO, se recomiendan extracciones de sangre intravenosa.
  • El desalojo es común; lo mejor es usar el estabilizador que viene con el kit IO; si el equipo no tiene un estabilizador, coloque muchas gasas a ambos lados de la aguja IO y péguelas con cinta adhesiva
  • Los IO solo son adecuados para recién nacidos a término > 3 kg de peso; evitar IOs en premies

¿El mejor sitio para IO?

  • Si bien el sitio del húmero proximal presagia tasas de infusión más rápidas que el sitio de la tibia proximal, la principal limitación del sitio del húmero proximal es que el brazo debe mantenerse en rotación interna para evitar el desplazamiento de la IO.
  • La tibia proximal puede ser más fácil de marcar que el húmero proximal
  • Otros sitios incluyen la tibia distal, el fémur distal y el esternón, pero se emplean con poca frecuencia en los servicios de urgencias.

Tamaño de la aguja?

  • Hay 3 tamaños de aguja IO basados ​​en el peso, pero la mayoría de los expertos prefieren elegir la aguja en función de la distancia estimada entre la piel y el hueso (es decir, la cantidad de tejido blando)
  • Es mejor sobrestimar que subestimar el tamaño de la aguja según la distancia de la piel al hueso

  1. Sá RA, Melo CL, Dantas RB, Delfim LV. Acceso vascular por vía intraósea en urgencias pediátricas. Rev Bras Ter Intensiva. 2012 diciembre; 24 (4): 407-14.
  2. Suerte, R. Haines, C. & Mull, C. (2010). Acceso intraóseo. El Diario de Medicina de Emergencia. 39(4), 468-475.
  3. Ngo, A. et.al. (2009). Acceso vascular intraóseo en adultos utilizando el EZ-IO en un servicio de urgencias. Revista internacional de medicina de emergencia. 2, 155-160.

Embarazo ectópico perdido

  • El embarazo ectópico se presenta con la tríada clásica de dolor, amenorrea y sangrado vaginal solo alrededor del 50 % de las veces.
  • No existe una combinación de antecedentes, examen físico y análisis de sangre que descarte definitivamente un embarazo ectópico (¡incluso hay informes de casos de BhCG ​​sérica indetectable con embarazo ectópico roto confirmado!)
  • A pesar de un metanálisis de estudios de ecografía pélvica en el punto de atención (PoCUS, por sus siglas en inglés) que muestra una sensibilidad del 99,3 % y un VPN del 99,6 % para el diagnóstico de embarazo ectópico, persiste la variabilidad de habilidades entre operadores y se pasan por alto casos; considere un programa de garantía de calidad para PoCUS, según lo recomendado por CAEP, como un sistema de archivo y revisión que señale y aborde las discrepancias para su ED
  • El uso de PoCUS para el diagnóstico de embarazo ectópico puede resultar en una estadía más corta en el servicio de urgencias y un tiempo más rápido para el tratamiento definitivo de la ruptura ectópica en comparación con el ultrasonido basado en radiología solo según la literatura.

El mejor caso de la Dra. Catherine Varner: revisión de 6 trampas en el diagnóstico de embarazo ectópico

Embarazo ectópico

  1. Stein JC, Wang R, Adler N, Boscardin J, Jacoby VL, Won G, et al. Ultrasonografía médica de urgencias para evaluar pacientes con riesgo de embarazo ectópico: un metanálisis. Ann Emerg Med. 2010;56(6):674-83.
  2. Daniilidis A, Pantelis A, Makris V, Balaouras D, Vrachnis N. Un caso único de embarazo ectópico roto en una paciente con prueba de embarazo negativa: informe de un caso y breve revisión de la literatura. Hippokratia. 2014 julio-septiembre;18(3):282-4.
  3. Stone BS, Muruganandan KM, Tonelli MM, Dugas JN, Verriet IE, Pare JR. Impacto de la ecografía en el punto de atención en el tiempo de tratamiento para el embarazo ectópico. Soy J Emerg Med. 2021 noviembre; 49: 226-232.
  4. Lewis D, Rang L, Kim D, Robichaud L, Kwan C, Pham C, Shefrin A, Ritcey B, Atkinson P, Woo M, Jelic T, Dallaire G, Henneberry R, ​​Turner J, Andani R, Demsey R, Olszynski P Recomendaciones para el uso de ultrasonido en el punto de atención (POCUS) por médicos de emergencia en Canadá. CJEM. 2019 noviembre; 21 (6): 721-726.

Monitorización de la saturación de oxígeno en la bronquiolitis

  • Existe evidencia hospitalaria que sugiere que la monitorización continua puede prolongar la duración de la estancia, especialmente si el personal reacciona a las caídas transitorias normales en la saturación de oxígeno o a los cambios en la frecuencia cardíaca y respiratoria con intervenciones como reiniciar la oxigenoterapia.
  • Muchos bebés sanos exhiben O transitorio típico2 caídas de saturación
  • El fundamento de la monitorización respiratoria es detectar episodios de apnea que requieran intervención; en un estudio de 691 bebés
  • La monitorización respiratoria continua está indicada para pacientes de alto riesgo en el servicio de urgencias, principalmente para detectar episodios de apnea, pero no es necesaria para la gran mayoría de pacientes con bronquiolitis.

=>Conclusión: La monitorización continua de la saturación de O2 en lactantes estables con bronquiolitis leve a moderada es innecesaria y puede dar lugar a ingresos innecesarios, estancias hospitalarias prolongadas; los controles al azar son adecuados

  1. Friedman JN, Rieder MJ, Walton JM; Sociedad Canadiense de Pediatría, Comité de Cuidados Intensivos, Comité de Terapia con Medicamentos y Sustancias Peligrosas. Bronquiolitis: Recomendaciones para el diagnóstico, seguimiento y manejo de niños de uno a 24 meses de edad. Pediatría Salud Infantil. 2014 noviembre; 19 (9): 485-98.
  2. Schroeder AR, Marmor AK, Pantell RH, Newman TB. Impacto de la oximetría de pulso y la oxigenoterapia en la duración de la estancia en hospitalizaciones por bronquiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158(6):527-30.
  3. Willwerth BM, Harper MB, Greenes DS. Identificar a los bebés hospitalizados que tienen bronquiolitis y tienen un alto riesgo de apnea. Ann Emerg Med 2006;48(4):441-7.
  4. Hunt CE, Corwin MJ, Lister G, et al. Evaluación longitudinal de la saturación de oxígeno de la hemoglobina en lactantes sanos durante los primeros 6 meses de edad. Grupo de Estudio Colaborativo de Evaluación de Monitoreo Infantil en el Hogar (CHIME). J Pediatr 1999;135(5):580-6.
  5. Poetas A, Urschitz MS, Poetas CF. Hipoxia intermitente en posición supina versus lateral en recién nacidos a término. Pediatr Res 2009;65(6):654-6.

Tratamiento del reflujo gastroesofágico infantil (RGE)

  • Tratamientos de primera linea incluyen evitar la sobrealimentación y los alimentos espesados
  • Tratamiento de segunda línea incluye de 2 a 4 semanas de una fórmula a base de hidrolizado de proteína o de aminoácidos o, en lactantes amamantados, la eliminación de la leche de vaca en la dieta materna
  • Tratamiento de tercera línea incluye una prueba de 4 a 8 semanas de medicación supresora de ácido y luego retirar si los síntomas mejoran (con derivación gastrointestinal pediátrica donde esté disponible)

=>Conclusión: Los medicamentos antirreflujo no deben recetarse como tratamiento de primera línea para bebés con RGE en el servicio de urgencias.

Lista de verificación de los padres para el reflujo en bebés

  1. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, Cabana M, DiLorenzo C, Gottrand F, Gupta S, Langendam M, Staiano A, Thapar N, Tipnis N, Tabbers M. Pautas de práctica clínica para el reflujo gastroesofágico pediátrico: recomendaciones conjuntas de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas y la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 marzo;66(3):516-554.

El valor de la evaluación del tono rectal en el diagnóstico síndrome de cola de caballo (CES)

  • El examen rectal evalúa principalmente S2-S4 e incluye el examen de la piel, reflejo anal superficial/guiño anal y DRE
  • El DRE con evaluación del tono rectal no es confiable ni sensible para evaluar la función S2-S4
  • El estudio de 2015 evaluó la capacidad del proveedor para detectar con precisión la disminución del tono rectal en un simulador y encontró una evaluación general correcta del 64 %.
  • El metanálisis de 2022 de 6 estudios con 741 pacientes con CES en comparación con DRE con MRI encontró que el tono anal tenía una sensibilidad del 23-53 %, la compresión anal tenía una sensibilidad del 29 % y los reflejos anales tenían una sensibilidad del 38 % para CES
  • Si está preocupado por el CES, realice una historia y un examen enfocados que evalúen la función de la raíz del nervio sacro L2; preguntar sobre cambios urinarios (retención e incontinencia), cambios en la defecación (estreñimiento y/o incontinencia), cambios en la función sexual y cambios sensoriales en la silla de montar o anal; la pérdida sensorial en un patrón dermatomal, la anestesia en silla de montar, la pérdida del reflejo del tobillo/rodilla y la ciática bilateral son preocupantes

=>Conclusión: el tono rectal tiene una amplia variabilidad entre observadores y poca precisión para el diagnóstico del síndrome de cauda equina y es poco probable que altere la probabilidad previa a la prueba para el diagnóstico del síndrome de cauda equina

  1. Long B, Koyfman A, Gottlieb M. Evaluación y manejo del síndrome de cauda equina en el departamento de emergencias. Soy J Emerg Med. 2020 enero; 38 (1): 143-148.
  2. Sherlock KE, Turner W, Elsayed S, Bagouri M, Baha L, Boszczyk BM, McNally D. La evaluación del examen rectal digital para la evaluación del tono anal en sospecha de síndrome de cauda equina. Columna vertebral (Phila Pa 1976). 2015 1 de agosto; 40 (15): 1213-8.
  3. Tabrah J, Wilson N, Phillips D, Böhning D. ¿Se puede usar el examen rectal digital para detectar la compresión de la cauda equina en personas que presentan síndrome de cauda equina agudo? Una revisión sistemática y metanálisis de estudios de precisión de pruebas diagnósticas. Musculoskelet Sci Pract. 2022 abril;58:102523.
  4. Gooding BW, Higgins MA, Calthorpe DA. ¿El tacto rectal tiene algún valor en el diagnóstico clínico del síndrome de cauda equina? Br J Neurocirugía. 2013 abril; 27 (2): 156-9.
  5. Angus M, Curtis-López CM, Carrasco R, et al. Determinación de las características de riesgo potencial para la compresión de cauda equina en pacientes del departamento de emergencias que presentan dolor de espalda atraumático: un análisis de cohorte retrospectivo de 4 años dentro de un centro de neurociencias de referencia terciario. Emerg Med J. 12 de octubre de 2021: emermed-2020-210540.

Retiro de la terapia de soporte vital en el servicio de urgencias

  • La retirada de la terapia de soporte vital es el proceso mediante el cual se interrumpen las terapias que apoyan o reemplazan la función de órganos vitales (p. ej., hemodiálisis, ventilación mecánica, vasopresores).
  • La retirada de la terapia de soporte vital a menudo se recomienda cuando está claro que el resultado esperado de la terapia de soporte vital en curso y otros tratamientos no sería aceptable para el paciente.
  • La declaración CAEP 2020 establece que el retiro de la terapia de soporte vital en el servicio de urgencias para pacientes con lesión cerebral grave solo debe ofrecerse si la atención continua no es consistente con los deseos del paciente, si las lesiones hacen que el paciente sea significativamente inestable fisiológicamente o si el paciente tiene otros comorbilidades que harían inapropiado que recibieran atención continua en la UCI independientemente
  • A los pacientes y sus familias se les debe ofrecer la donación de órganos, lo que rara vez se hace.

Retiro de la terapia de soporte vital en la infografía ED

  1. Friedman JN, Rieder MJ, Walton JM; Sociedad Canadiense de Pediatría, Comité de Cuidados Intensivos, Comité de Terapia con Medicamentos y Sustancias Peligrosas. Bronquiolitis: Recomendaciones para el diagnóstico, seguimiento y manejo de niños de uno a 24 meses de edad. Pediatría Salud Infantil. 2014 noviembre; 19 (9): 485-98.
  2. Healey A, Leeies M, Hrymak C, Chochinov A, Grunau B, Paunovic B, et al. Declaración de posición del CAEP: manejo de lesiones cerebrales devastadoras en el departamento de emergencias: mejorar el neuropronóstico y mantener la oportunidad de donación de órganos y tejidos. Can J Emerg Med. 2020;22(5):658–60.
  3. Hendin A, Rosenberg E, Rosenberg H. Solo los hechos: retirada de la terapia de soporte vital en el servicio de urgencias. CJEM. 2022 junio; 24 (4): 362-365.

Ninguno de los autores tiene ningún conflicto de interés que declarar

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