La guía del Colegio Americano de Cardiología de 2022 sobre la evaluación y disposición del dolor torácico agudo

Como parte de la serie Revisión rápida, trato de resaltar los puntos clave de las pautas importantes. No estoy seguro de que esta guía del Colegio Americano de Cardiología llegue a ese nivel, pero tuve que revisarla para actualizar la Capítulo EM:RAP CorePendium, así que también podría compartir algunas conclusiones. Realmente solo hay una recomendación que debes saber: reconocen múltiples equivalentes de STEMI que deben tratarse de la misma manera que los pacientes STEMI tradicionales. Sin embargo, hay algunos otros puntos que vale la pena mencionar.

El papel

Comité de Redacción, Kontos MC, de Lemos JA, Deitelzweig SB, Diercks DB, Gore MO, Hess EP, McCarthy CP, McCord JK, Musey PI Jr, Villines TC, Wright LJ. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway sobre la evaluación y disposición del dolor torácico agudo en el departamento de emergencias: un informe del Comité de Supervisión del Conjunto de Soluciones del Colegio Americano de Cardiología. J Am Coll Cardiol. 6 de octubre de 2022: S0735-1097(22)06618-9. hacer: 10.1016/j.jacc.2022.08.750. Epub antes de la impresión. IDPM: 36241466

Resumen

Sus suposiciones sobre CCTA parecen infundadas

Me gusta mucho que comiencen declarando explícitamente sus suposiciones clínicas. Sin embargo, una de esas suposiciones socava la credibilidad del documento. Ellos afirman que «La angiografía por tomografía computarizada (CTA) coronaria es una herramienta importante para la evaluación de pacientes de riesgo intermedio en el servicio de urgencias y, por lo tanto, se recomienda una aplicación más amplia en todos los centros y una mayor disponibilidad dentro de los centros». Esa es una declaración asombrosamente audaz para ser colocada en la sección de suposiciones de un documento. Ese tipo de declaración parece que debería basarse en la investigación, en lugar de una suposición, especialmente cuando la mayor parte de la investigación parece sugerir que no hay beneficio ni daño. Por ejemplo, una revisión sistemática de ECA del departamento de emergencias no encontró beneficios en términos de muerte, infarto de miocardio o MACE, pero un claro daño en un aumento de los procedimientos invasivos. (Góngora 2018)

Más adelante en el documento, afirman “El uso de la ATC coronaria en pacientes que presentan dolor torácico agudo está respaldado por numerosos ensayos clínicos aleatorizados que reclutaron predominantemente a pacientes sin alto riesgo sin CAD previamente conocida”. Sin embargo, la única cita que proporcionan para esta afirmación conduce a esta carta al editor. Para una gran publicación revisada por pares, eso es bastante malo. Entonces, de nuevo, ya había perdido mucha confianza en esta guía incluso antes de haber terminado la introducción. (Aunque, en realidad, la mayor parte del resto del documento es bastante razonable).

Me gusta su suposición sobre el juicio clínico (pero podría ser igualmente infundada)

También en la sección de supuestos, afirman que “CDP [clinical decision pathways] para la evaluación rápida del dolor torácico debe interpretarse dentro del contexto de toda la información clínica disponible. El juicio clínico del proveedor al lado de la cama sigue siendo una herramienta indispensable que puede conducir a decisiones de clasificación diferentes a las sugeridas por el CDP”.

En otras palabras, aún necesita ser médico. Puede anular estas vías de decisión. Creo que esto es claramente correcto, pero no tengo conocimiento de ninguna investigación que pruebe el hecho, y como está en su sección de suposiciones, tampoco proporcionan ninguna cita.

Los pacientes de bajo riesgo no necesitan más pruebas

Ellos afirman que “Los pacientes clasificados como de bajo riesgo (descartar) que usan CDP basados ​​en hs-cTn respaldados por este documento generalmente pueden ser dados de alta directamente del servicio de urgencias sin pruebas adicionales, aunque se pueden considerar pruebas ambulatorias en casos seleccionados”.

Esto es básicamente una reiteración de las pautas de la AHA de 2021, pero ahora recibimos un mensaje muy consistente: los pacientes de bajo riesgo no necesitan más pruebas. Ya lo sabíamos, ya que las pruebas que generalmente ordenamos (pruebas de estrés o CCTA) son pruebas horribles. Ya sabíamos que no deberíamos ordenar estas pruebas. Pero a muchos médicos les resulta difícil seguir la medicina basada en la evidencia. Ahora tiene varias pautas que le indican que se detenga, así que, por favor, deténgase.

Eliminación de lo “atípico”

Apoyan la sugerencia hecha por la AHA de usar los términos “cardíaco”, “posible cardíaco«, y «no cardíaco” como reemplazos de “típico» y «atípico» Dolor de pecho. Sigo pensando que esta es una recomendación tonta, como escribí en mi resumen de las pautas de la AHA.

Ir más allá del “IAMCEST”

Creo que la sección de ECG es la parte más importante de este documento, y probablemente la única sección que podría cambiar la práctica para la mayoría de nosotros (ya que fuera de los Estados Unidos, casi todos hemos estado usando estas vías de troponina de alta sensibilidad durante años).

Lo más importante, en mi opinión, es que, a diferencia de la AHA, nombran específicamente «equivalentes STEMI». Esa es una gran ayuda, ya que la comunidad de emergencias sabe desde hace bastante tiempo que muchas oclusiones coronarias agudas no se ajustan a los patrones clásicos de STEMI.

Ellos afirman “en ausencia de elevación isquémica del segmento ST, el ECG debe examinarse en busca de otros cambios que se hayan asociado con la oclusión de la arteria coronaria (consulte la Tabla 1); cuando están presentes, deben impulsar la evaluación para una angiografía coronaria emergente”.

Los cambios de ECG que cuentan como equivalentes de STEMI son: STEMI posterior, criterios de Sgarbossa en ambos BRIHH y ritmo acompasado, signo de De Winter y ondas T hiperagudas. Si necesita ejemplos de estos patrones de ECG, le sugiero Blog de ECG del Dr. Smith o el Blog de casos de ECG como parte de Casos de Medicina de Emergencia.

Específicamente respaldan los criterios de Sgarbossa modificados por Smith, que se consideran positivos si hay “La elevación del segmento ST en el punto J, en relación con el inicio del QRS, es de al menos 1 mm y tiene una amplitud de al menos el 25 % de la onda S anterior”ya que aumenta drásticamente la sensibilidad de la regla.

Hay otros dos hallazgos de ECG que también se mencionan. Dicen que el síndrome de Wellen debe tratarse como un NSTEMI. Dicen específicamente “El síndrome de Wellen se caracteriza por inversiones de onda T bifásicas o invertidas en las derivaciones precordiales anteriores en pacientes cuya isquemia se ha resuelto. Su presencia se asocia con estenosis de la arteria descendente anterior izquierda proximal y se asocia con una alta tasa de infarto de miocardio transmural posterior”. Creo que esta es probablemente una recomendación razonable, pero resalta un problema importante con nuestra terminología actual. NSTEMI cubre una franja demasiado amplia de pacientes. La mayoría de los pacientes con pequeños bultos de troponina y ECG normales en realidad tienen un riesgo bastante bajo. El valor del cateterismo en estos pacientes es cuestionable. Pero un paciente con Wellen tiene un riesgo mucho mayor que el paciente promedio que admito con NSTEMI, y definitivamente necesita un cateterismo. Aunque es posible que el cateterismo no tenga que realizarse a las 3 a. m., no hay razón para retrasarlo, por lo que decir simplemente «manejar según las pautas de NSTEMI» podría ser demasiado pasivo.

El patrón final que discuten es la elevación del ST en aVR con depresión del ST de múltiples derivaciones. Si solo mira las cifras, también dicen que esto debe manejarse como NSTEMI, pero las cifras chocan con su texto, y creo que el texto es muy importante. Afirman que este patrón “representa un hallazgo de ECG de alto riesgo que se asocia con una alta morbilidad y mortalidad. En pacientes con síntomas isquémicos, esto a menudo representa una isquemia difusa debido a una estenosis significativa que afecta el tronco principal izquierdo y/o una enfermedad de 3 vasos, aunque puede verse en otras condiciones que no son SCA y causan un desajuste entre la oferta y la demanda. En aproximadamente el 10% de los casos, se presenta una oclusión coronaria aguda. En consecuencia, el manejo de los pacientes con este patrón de ECG debe matizarse. Los precipitantes del desajuste entre la oferta y la demanda (si están presentes) deben tratarse. Se debe considerar la angiografía coronaria emergente en pacientes con síntomas isquémicos persistentes o cambios en el ECG después del tratamiento o si hay inestabilidad hemodinámica”. En mi opinión, el énfasis debe estar en la parte final. Teniendo en cuenta el alto riesgo de oclusión coronaria aguda, se debe suponer que este patrón de ECG requiere una angiografía coronaria de emergencia. Por supuesto, debemos asegurarnos de que la historia encaje y que no haya otras causas de un posible desajuste entre la oferta y la demanda, pero deberíamos hacer eso en todos los pacientes que presenten un posible infarto de miocardio por oclusión.

Creo que sus comentarios sobre la ecocardiografía, aunque probablemente sean ciertos, son problemáticos para muchos medicos

Ellos afirman que “Se debe considerar la ecocardiografía transtorácica (TTE) de emergencia para evaluar el movimiento de la pared en pacientes con ECG preocupantes pero no diagnósticos de isquemia e infarto, particularmente cuando la elevación del segmento ST o el bloqueo de rama izquierda (BRI) o signos equívocos de MI posterior están presentes. Debido a que la evaluación precisa del movimiento de la pared es difícil, el TTE debe ser realizado y revisado por un médico calificado en ecocardiografía”.

Por lo que entiendo de mis colegas enfocados en el ultrasonido, las anomalías del movimiento de la pared pueden ayudar mucho. Incluso trato de buscarlos yo mismo, pero reconozco que no tengo ni la habilidad ni el entrenamiento para usar la prueba con precisión definitiva. Mi preocupación es la redacción y el impacto que tienen las guías en la cultura médico-legal. La sugerencia podría ser completamente razonable en teoría, pero ¿para qué porcentaje de departamentos de emergencia es una sugerencia realista? ¿En cuántos lugares se puede obtener un eco formal 24/7? Ciertamente nunca he trabajado en un lugar así.

Mi preocupación es realmente solo con la forma en que se utilizan las pautas, en lugar del contenido real de esta recomendación. Las pautas se usan con frecuencia (y de manera inapropiada) para definir el estándar de atención. Aunque no deberían usarse de esta manera, creo que los redactores de las guías deben reconocer que lo son. Los redactores tienen la responsabilidad de ser cuidadosos al redactar las recomendaciones, sabiendo cómo se utilizarán en última instancia sus directrices. Creo que esta declaración debería haber sido calificada para reconocer que esta no es la realidad en la gran mayoría de los departamentos de emergencia en todo el mundo.

La troponina detectable nunca es normal, pero no todo es SCA

Todavía tenemos que ser médicos. MI no se diagnostica en base a la troponina. Se diagnostica con base en la historia y el examen físico, combinado con nuestras pruebas. Al final del día, el juicio clínico es una parte esencial del diagnóstico. Sin embargo, incluso si una troponina elevada no indica un síndrome coronario agudo, se asocia con malos resultados.

Ellos dicen “Las elevaciones menores de hs-cTn también se asocian con peores resultados en pacientes con urgencias descartados por IM. Con base en estos hallazgos, ningún nivel de cTn detectable puede considerarse completamente «normal». Cuanto mayor sea el valor de cTn, más probable es que esté relacionado con el SCA, aunque existe una superposición significativa entre los valores de cTn para el IM tipo 1 y 2 y la lesión miocárdica aguda. Como resultado, los valores de hs-cTn aún requieren una interpretación basada en el contexto clínico apropiado”.

Deberíamos estar usando umbrales de troponina ajustados por edad y sexo

Personalmente, nunca he trabajado en un hospital que haga esto, pero se sugirió en la guía de la AHA de 2021 y se reitera aquí.

“Los niveles de troponina son más altos en los hombres que en las mujeres y aumentan con la edad en ambos sexos, incluso después de excluir a las personas con cardiopatía estructural subclínica mediante una combinación de ECG, pruebas de imagen y biomarcadores establecidos”.

“El uso de URL uniformes del percentil 99 da como resultado una sensibilidad reducida y un valor predictivo negativo (VPN) en las mujeres, lo que contribuye al sesgo sexual existente en el diagnóstico y tratamiento de las mujeres con posible SCA. El uso de puntos de corte específicos del sexo puede disminuir el problema del infradiagnóstico de infarto de miocardio en las mujeres”.

El infarto de miocardio se puede descartar con una sola troponina de alta sensibilidad en el tiempo cero en muchos pacientes

“La disposición inmediata de aproximadamente el 25 % al 50 % de los pacientes con dolor torácico es posible en aquellos que tienen un único valor de hs-cTn indetectable o muy bajo, siempre que los síntomas hayan comenzado >3 horas antes de la medición de hs-cTn (“0 horas descartar ).”

Se recomiendan vías de decisión clínica que utilicen troponinas de alta sensibilidad de 0 y 1 hora o de 0 y 2 horas

En una de las cosas más sin sentido que he visto decir en una guía, el estado de que “Para su inclusión en un CDP, recomendamos que el paciente tenga un ECG de 12 derivaciones no isquémico”. Sienten que necesitan decir esto porque no todos los estudios lo han dicho explícitamente, pero piensen en lo que realmente están diciendo. Dicen que para utilizar una vía diseñada para excluir la isquemia, no debe incluir pacientes con evidencia objetiva de isquemia. Probablemente podría haber dejado esto fuera, porque creo que mis lectores son lo suficientemente inteligentes como para solucionarlo.

“Se recomiendan los enfoques ESC 0/1 (o 0/2) y High-STEACS en lugar de simplemente usar el valor del URL del percentil 99 a las 0 y 3 horas para descartar un IM porque las comparaciones directas demuestran una mayor eficacia (se descartan más pacientes) y mayor seguridad (menos IM perdidos). Por lo tanto, hs-cTn debe implementarse en el contexto de un CDP para lograr el máximo rendimiento”.

Llaman a los estadounidenses por sobre-evaluarse. Nos dicen que cuando se estudiaron estas vías en Europa, tenían valores predictivos positivos de aproximadamente el 75% para el grupo de alto riesgo. Sin embargo, debido a que estas vías se aplican a una población mucho más amplia y de menor riesgo, en los estudios estadounidenses el valor predictivo positivo es mucho más bajo (del 20 al 50%). Por lo tanto, “dado el bajo PPV para MI cuando estos CDP se usan ampliamente (como es típico en los servicios de urgencias de EE. UU.), recomendamos evitar el término regla para estos algoritmos y, en cambio, clasificar este grupo como “anormal”. Personalmente, creo que esa es la recomendación equivocada. La recomendación correcta es aplicar únicamente vías diseñadas para SCA a pacientes que realmente tienen algún riesgo de SCA.

Las puntuaciones de riesgo no ayudan

Personalmente, no uso la puntuación HEART. Si lo hiciera, supondría un perjuicio para mi población, con un aumento significativo de los ingresos hospitalarios innecesarios. El ECG y las troponinas por sí solos son más que suficientes en la gran mayoría de los pacientes. Estas pautas están de acuerdo.

Dicen: “La guía de dolor torácico de la AHA/ACC/multisociety de 2021 recomienda que los pacientes descartados por un CDP de hs-cTn y que tengan un ECG inicial no isquémico pueden ser dados de alta sin más pruebas y no requieren la aplicación de puntajes de riesgo. De hecho, los ensayos clínicos aleatorios que demostraron la seguridad y eficacia del algoritmo ESC 0/1 hora, el algoritmo HIGH-STEACS y las vías de descarte de hs-cTn de referencia única no exigieron el uso de puntajes de riesgo para identificar pacientes con bajo riesgo. .”

“Entre 1935 pacientes con sospecha de SCA, Chapman et al encontraron que la adición de puntajes de riesgo no mejoró aún más la seguridad de las vías ESC 0/1-hora y High-STEACS, pero disminuyó la cantidad de pacientes identificados como de bajo riesgo”.

“Aunque no se recomienda la aplicación rutinaria de puntajes de riesgo para pacientes identificados como de bajo riesgo por estas vías, el puntaje HEART modificado o EDACS puede considerarse para una aplicación selectiva, especialmente en los casos en que el médico cree que el paciente puede tener un mayor riesgo según su historial clínico. o síntomas en la presentación.”

El tratamiento es diferente, pero no le restes importancia al IM tipo 2

“CAD es común entre los pacientes con infarto de miocardio tipo 2 cuando las imágenes se aplican sistemáticamente; aproximadamente dos tercios tienen CAD y un tercio tiene enfermedad obstructiva. Además, un tercio tiene disfunción ventricular izquierda detectada en imágenes. Después del alta, los eventos cardiovasculares adversos mayores son más altos en comparación con el infarto de miocardio tipo 1 debido a una mayor carga de comorbilidad y riesgo de mortalidad no cardiovascular”.

“Si no está claro si el diagnóstico es un IM tipo 1 o 2, los médicos generalmente deben tratar al paciente como un supuesto IM tipo 1”.

En serio, detente con las pruebas de estrés.

No solo son malas pruebas, sino que probablemente están probando el sistema de órganos equivocado. Pocos pacientes que son descartados con ECG normales y múltiples troponinas de alta sensibilidad tendrán una causa cardíaca de su dolor torácico. Enviarlos para pruebas cardíacas no solo es dañino debido a la gran cantidad de falsos positivos, sino también porque es probable que esté retrasando el diagnóstico de cualquiera que sea el problema real.

«Los pacientes descartados para usar un CDP de hs-cTn son elegibles para el alta del servicio de urgencias sin más pruebas cardíacas no invasivas debido a su baja probabilidad de muerte e infarto de miocardio a los 30 días».

“Dado que la mayoría de los pacientes tendrán una etiología no cardíaca para su dolor torácico, se debe realizar una evaluación de afecciones cardíacas y no cardíacas alternativas, no relacionadas con el SCA, según corresponda clínicamente”.

Por supuesto, el seguimiento cercano es importante, pero es casi seguro que es mejor ver a su médico de cabecera que a un cardiólogo.

Referencias

Góngora CA et al. Evaluación del dolor torácico agudo mediante angiografía por tomografía computarizada coronaria en comparación con el estándar de atención: un metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados. CORAZÓN 2018. PMID: 28855273

Comité de Redacción, Kontos MC, de Lemos JA, Deitelzweig SB, Diercks DB, Gore MO, Hess EP, McCarthy CP, McCord JK, Musey PI Jr, Villines TC, Wright LJ. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway sobre la evaluación y disposición del dolor torácico agudo en el departamento de emergencias: un informe del Comité de Supervisión del Conjunto de Soluciones del Colegio Americano de Cardiología. J Am Coll Cardiol. 6 de octubre de 2022: S0735-1097(22)06618-9. hacer: 10.1016/j.jacc.2022.08.750. Epub antes de la impresión. IDPM: 36241466