La diferencia entre LDL-C y LDL-P

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El papel del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) en la evolución de la enfermedad cardíaca está bastante bien establecido. Además, los beneficios del tratamiento farmacológico con agentes que reducen el LDL-C en pacientes de alto riesgo están bien documentados.

La diferencia entre LDL-C y LDL-P y el papel de la discordancia
Estructura de una partícula LDL. El núcleo de la partícula (amarillo) contiene colesterol y triglicéridos. La molécula azul y blanca es la apolipoproteína B (ApoB). Cada partícula de LDL contiene una molécula de ApoB.

Las lipoproteínas son estructuras bioquímicas que permiten el transporte de lípidos como el colesterol en la circulación. LDL-C representa la cantidad o masa de colesterol transportado por la lipoproteína de baja densidad.

La interacción entre las lipoproteínas circulantes y la pared arterial es el primer paso en la aterosclerosis y el desarrollo de enfermedades del corazón. Sin embargo, solo algunas lipoproteínas tienden a interactuar con la pared arterial y desencadenar esta sombría cascada de eventos (1). Estas lipoproteínas se denominan aterogénicas. La lipoproteína de baja densidad (LDL) es una lipoproteína aterogénica.

Hoy en día, existe amplia evidencia de que la cantidad de partículas LDL (LDL-P) juega un papel mucho más importante en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares que la masa de colesterol dentro de estas partículas. Esto debe aclararse porque la masa de colesterol no siempre va de la mano con la cantidad de partículas.

Además, confiar en LDL-C tiene varias trampas (2). Por ejemplo, LDL-C es una variable calculada que cuenta con mediciones de colesterol total, HDL-colesterol y triglicéridos.

LDL-C no refleja con precisión el número de partículas de LDL aterogénicas. Esto puede explicar por qué una gran proporción de pacientes con enfermedades cardiovasculares no tienen niveles elevados de LDL-C.

Además, los ensayos clínicos han demostrado que muchos pacientes que reciben tratamiento con un fármaco para reducir el LDL-C y logran una reducción sustancial de los niveles de LDL-C aún desarrollan eventos clínicos (p. ej., ataque cardíaco o accidente cerebrovascular)(3).

La partícula LDL

Las partículas de lipoproteínas se clasifican comúnmente de acuerdo con su densidad, de ahí los términos lipoproteína de alta densidad (HDL) y lipoproteína de baja densidad (LDL).

Hay seis tipos principales de lipoproteínas; quilomicrones, lipoproteína de muy baja densidad (VLDL)lipoproteína de densidad intermedia (IDL), lipoproteína de baja densidad (LDL), lipoproteína de alta densidad (HDL) y lipoproteína (a) (4,5,6,6).

LDL se llama lipoproteína de baja densidad porque las partículas de LDL tienden a ser menos densas que otras partículas de lipoproteínas. Su función principal es entregar colesterol a las células del cuerpo.

La apolipoproteína B (apoB) es la lipoproteína primaria en LDL (7). Las lipoproteínas que contienen apoB juegan un papel muy importante en la aterosclerosis y las enfermedades cardíacas. Todas las lipoproteínas aterogénicas contienen una molécula de apoB.

Un paso clave en el proceso aterosclerótico es el atrapamiento de lipoproteínas que contienen apoB dentro de la pared arterial.8).

La diferencia entre LDL-C y LDL-P

Existe una fuerte evidencia científica de que las LDL y otras lipoproteínas que contienen apoB, incluidas las VLDL y sus remanentes, las IDL y las LP(a), están directamente implicadas en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.9).

En consecuencia, un marcador bioquímico que refleje la cantidad de todas estas lipoproteínas aterogénicas sería de gran valor clínico para predecir el riesgo de enfermedad cardiaca.

Sin embargo, a pesar de sus fallas, la evaluación de la cantidad de colesterol dentro de las partículas LDL (LDL-C) es el indicador de riesgo más utilizado en el mundo clínico. Además, el LDL-C también se utiliza como terapia dirigida en la prevención primaria y secundaria de enfermedades cardiovasculares.

Aquí, es importante subrayar que LDL y LDL-C no son sinónimos. De hecho, el contenido de colesterol de las partículas de LDL varía mucho. Por lo tanto, las mediciones del número de partículas LDL (LDL-P) pueden ser importantes (10).

Tomemos un ejemplo. Dos pacientes con el mismo LDL-P pueden tener LDL-C muy diferente, dependiendo de la cantidad de colesterol dentro de cada partícula de LDL. Sin embargo, su riesgo de desarrollar enfermedades del corazón puede ser similar.

Por lo tanto, LDL-C es una medida sustituta que solo proporciona una estimación muy aproximada de la concentración de partículas LDL (LDL-P). Los estudios indican claramente que el riesgo de aterosclerosis está más relacionado con la cantidad de partículas LDL que con la cantidad total de colesterol dentro de estas partículas (11).

También es importante recordar que las partículas de LDL transportan otras moléculas lipídicas además del colesterol. Por ejemplo, los triglicéridos (TG) también se transportan dentro de las partículas de LDL. Al igual que el colesterol total y el LDL-C, existe una asociación entre los TG séricos y el riesgo de enfermedad cardiovascular (12).

Si el número de moléculas de TG en una partícula de LDL es alto, habrá menos espacio para las moléculas de colesterol. Por lo tanto, si los TG son altos, pueden ser necesarias muchas más partículas de LDL para transportar una determinada cantidad de colesterol. Por lo tanto, un alto recuento de partículas de LDL puede estar asociado con partículas pequeñas ricas en triglicéridos y sin colesterol. La investigación ha demostrado que los niveles altos de triglicéridos están asociados con tamaños de partículas de LDL pequeños (13).

¿Entonces, qué significa todo esto? Significa que una persona (persona A) puede tener partículas grandes de LDL ricas en colesterol, mientras que otra (persona B) puede tener partículas más pequeñas sin colesterol. Estas dos personas pueden tener la misma concentración de LDL-C. Sin embargo, la persona B tendrá un LDLP. A pesar de niveles similares de LDL-C, la persona B tiene un mayor riesgo de cuatro eventos cardiovasculares futuros.

Muchos estudios han sugerido que el tamaño de las partículas de LDL puede ser importante (14). Las personas cuyas partículas LDL son predominantemente pequeñas y densas tienen un riesgo tres veces mayor de enfermedad coronaria. Además, el tipo grande y esponjoso de LDL en realidad puede ser protector.

Sin embargo, tenga en cuenta que la asociación entre las LDL pequeñas y la enfermedad cardíaca refleja un mayor número de partículas de LDL en pacientes con LDL pequeñas. Por lo tanto, el recuento de partículas LDL podría ser más importante en términos de riesgo que el tamaño de las partículas en sí mismo.

ApoB y LDL-P reflejan el número de partículas de lipoproteínas aterogénicas. Sin embargo, las mediciones de ApoB reflejarán el número de todas las partículas aterogénicas, mientras que el LDL-P solo reflejará el número de partículas LDL.

La investigación muestra que ApoB y LDL-P son mejores predictores del riesgo de enfermedad cardiovascular que LDL-C (15).

Discordancia

La discordancia es cuando hay una diferencia entre LDL-C y LDL-P. Si el LDL-C es alto y el LDL-P es bajo, hay discordancia. Si el LDL-C es bajo y el LDL-P es alto, hay discordancia. Si ambos son bajos o altos, no hay discordancia.

Los estudios han indicado que si hay discordancia entre el LDL-C y el LDL-P, el riesgo de enfermedad cardiovascular se relaciona más estrechamente con el LDL-P que con el LDL-C (15). En concreto, cuando un paciente con LDL-C bajo tiene un nivel de LDL-P que no es igual de bajo, existe un mayor riesgo “residual”. Esto puede ayudar a explicar el alto número de eventos cardiovasculares que ocurren en pacientes con niveles normales o bajos de LDL-C.

El estudio “Get With the Guidelines” publicado en 2009 reportó niveles de lípidos en casi 137 mil pacientes con un evento coronario agudo (dieciséis). Casi la mitad de ellos tenían niveles de LDL al ingreso

Entre los pacientes discordantes en el Framingham Offspring Study, el grupo con el mayor riesgo de futuros eventos cardiovasculares tenía LDL-P alto y LDL-C bajo, mientras que el grupo con el riesgo más bajo tenía LDL-P bajo pero LDL-C más alto.17).

Muchos pacientes con síndrome metabólico o diabetes tipo 2 tienen discordancia donde el LDL-P está elevado pero el LDL-C puede estar cerca de lo normal. En estos individuos, las mediciones de LDL-C pueden subestimar el riesgo cardiovascular. Es mucho más probable que las mediciones de ApoB o LDL-P predigan el riesgo en estos individuos.

La discordancia puede ser un fenómeno clínico importante. En ocasiones surge la cuestión del tratamiento médico en prevención primaria cuando existe un riesgo intermedio, basado en el C-LDL. En estos casos, un nivel bajo de LDL-P podría ayudar a confirmar que el riesgo es realmente bajo, lo que podría justificar evitar la terapia con estatinas.

Las estatinas tienden a reducir el LDL-C más que el LDL-P. Muchas personas que alcanzan el objetivo de LDL-C con estatinas, aún pueden tener elevado el LDL-P. Esto puede indicar un mayor riesgo residual a pesar de lo que generalmente se define como un tratamiento adecuado.

El artículo se publicó inicialmente en 2012.

Fue revisado, actualizado y vuelto a publicar el 24 de agosto de 2022.

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