La compleja relación entre el volumen y el resultado de la artroplastia de hombro del cirujano.

En general, se acepta que los resultados de la artroplastia de hombro tienden a ser mejores en manos de cirujanos que realizan un gran volumen de estos casos. De alguna manera, esto es similar a la observación de que los golfistas que han golpeado más bolas o los pescadores que tienen una amplia experiencia en colocar una mosca seca en el «punto óptimo» obtendrán mejores resultados.

Sin embargo, en cirugía el efecto de volumen es más multifacético. Es más probable que los cirujanos de alto volumen cuenten con personal de apoyo bien capacitado (personal clínico, enfermeras y técnicos de quirófano, fisioterapeutas) junto con vías bien establecidas para optimizar la eficiencia y la seguridad. Es más probable que cuenten con el apoyo óptimo de los representantes de las empresas de implantes, que tengan acceso a herramientas e instrumentos especiales, que trabajen en centros médicos que reciben descuentos por volumen en componentes de artroplastia (lo que resulta en una mejor rentabilidad), que realicen investigaciones clínicas sobre métodos para optimizar sus resultados, y para permitirse y beneficiarse de las modernas estrategias de marketing. Finalmente, los cirujanos de gran volumen tienen la capacidad de seleccionar a los mejores candidatos para la artroplastia de hombro, así como a aquellos pacientes con una cobertura de atención médica mejor reembolsada.

Sin embargo, como lo demuestran los autores de Distribución de cirujanos de artroplastia de hombro de gran volumen en los Estados Unidos: datos de la publicación de datos de uso y pago de proveedores de Medicare de 2014, muchos pacientes no tienen acceso a cirujanos de alto volumen, como se puede ver en la figura que se reproduce a continuación, que muestra el número de cirujanos de TSA de alto volumen por áreas metropolitanas de EE. UU. El mapa identifica la cantidad de cirujanos de alto volumen por cantidad estimada de beneficiarios de Medicare y las ubicaciones de los programas de becas ASES entre las principales áreas metropolitanas.


Ver también: La distribución del reemplazo de hombro entre cirujanos y hospitales es significativamente diferente a la del reemplazo de cadera o rodilla..

Surgen varias preguntas interesantes:

(1) Porque puede ser costoso y inconveniente para que los pacientes viajen a un cirujano de alto volumen tanto para la cirugía como para el seguimiento, ¿sobre qué base pueden decidir si vale la pena?

(2) Todos los cirujanos de artroplastia comienzan como cirujanos de «bajo volumen»; si la mayoría de los casos de artroplastia están dirigidos a cirujanos de gran volumen, ¿cómo se convierte un cirujano joven en «gran volumen»?

(3) ¿Cuál es una definición útil de un cirujano de «gran volumen»; ¿Se ve así la relación entre el volumen del cirujano y el resultado del paciente (más es siempre mejor)

o esto (después de cierto volumen, el número de casos importa menos)?

(4) Teniendo en cuenta los pacientes que viven en una comunidad con un cirujano joven de «bajo volumen» para quien no es práctico viajar una distancia considerable hasta un cirujano de «gran volumen», ¿de qué manera podemos disminuir el efecto del bajo volumen en el resultado para que que ni el paciente atendido por el cirujano de «bajo volumen» ni los propios cirujanos de bajo volumen están en desventaja?

(5) Y quizás lo más importante, ¿cuánto del «efecto de volumen» se debe únicamente al volumen y cuánto se debe al sesgo de selección que determina qué pacientes son tratados por cirujanos de bajo volumen?

Algunos si estos puntos fueron explorados por los autores de Los efectos de los factores sociales y demográficos sobre atención hospitalaria y quirúrgica de alto volumen en Artroplastia de hombro quien busco para evaluar (1) la relación entre los volúmenes de artroplastia de hombro y las tasas de complicaciones del hospital y del cirujano y (2) los factores demográficos/socioeconómicos del paciente que pueden influir en el acceso a la atención de artroplastia de hombro de alto volumen. Estudiaron a pacientes mayores de 40 años que se sometieron a una artroplastia de hombro entre 2011 y 2015 que fueron identificados en la base de datos del Sistema Cooperativo de Investigación y Planificación del Estado de Nueva York.

Se incluyeron 7785 pacientes. Con base en el volumen anual total, los cirujanos fueron asignados al 20 % más bajo del volumen, al 60 % medio del volumen o al 20 % más alto del volumen.

Los cirujanos de bajo volumen representaron 1666 procedimientos y los cirujanos de alto volumen representaron 1642 procedimientos. Compararon las prácticas de cirujanos de bajo y alto volumen.

Hubo dos hallazgos importantes:

(1) Los pacientes mayores, hispanos/afroamericanos, socialmente desfavorecidos y sin seguro privado tenían más probabilidades de ser tratados por cirujanos e instalaciones de bajo volumen.


(2) Los establecimientos de bajo volumen y los cirujanos tuvieron tasas más altas de reingreso, infección del tracto urinario, insuficiencia renal, neumonía y celulitis que los establecimientos de alto volumen. Los cirujanos de bajo volumen tenían pacientes con estadías hospitalarias más prolongadas.

Lo que no está claro es en qué grado el #2 está relacionado con el #1.

Comentario: Este estudio identifica un sesgo de selección que influye en qué pacientes son tratados por cirujanos e instalaciones de bajo y alto volumen. Sin embargo, el estudio no aclara si la tasa de resultados adversos se debe a las diferencias en las características de los pacientes tratados en contextos de bajo o alto volumen o si la tasa de resultados adversos es únicamente un factor de volumen.

Para responder a esta importante pregunta, es necesario realizar un análisis multivariante de los factores potencialmente asociados con los resultados adversos; estos factores no deben limitarse al volumen, sino que también deben incluir la edad, el sexo, el seguro, la puntuación de comorbilidad de Charlson y la privación social. índice.

Tal análisis puede revelar que los cirujanos de bajo y alto volumen tuvieron resultados relativamente más comparables para los pacientes que eran comparables. En pocas palabras, no parece razonable comparar los resultados logrados por cirujanos de bajo volumen en pacientes con factores de riesgo importantes con los resultados logrados por cirujanos de alto volumen en pacientes sin estos factores de riesgo.

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