La carga de la artritis reumatoide en la región de Oriente Medio y África del Norte, 1990-2019

En el estudio actual, la prevalencia, la incidencia y los recuentos de AVAD y las tasas estandarizadas por edad se informaron desde 1990 hasta 2019 para la AR en los 21 países que componen la región MENA, según los datos de GBD 2019. A nivel regional, hubo casi 672 mil casos prevalentes, 36 mil casos incidentes y 103 mil AVAD. Turquía, Baréin y Kuwait tenían las tasas nacionales de prevalencia e incidencia normalizadas por edad más altas, mientras que las tasas nacionales de prevalencia e incidencia normalizadas por edad más bajas se observaron en Yemen, Sudán y Afganistán. Turquía, Baréin e Irán tenían las tasas nacionales de AVAD normalizadas por edad más altas, mientras que Yemen, Sudán y los Emiratos Árabes Unidos tenían las tasas nacionales de AVAD normalizadas por edad más bajas.

Los estudios anteriores generalmente se han centrado en describir las tendencias globales de la AR y en informar la carga mundial de la enfermedad.11,24con el ocasional informe nacional a pequeña escala25,26,27,28,29,30,31,32. Por lo tanto, hay una falta de estudios integrales dirigidos específicamente a analizar los patrones epidemiológicos y la carga de la AR en MENA. En este estudio, analizamos en profundidad la epidemiología y la carga de la AR en los países que componen la región MENA.

GBD 2019 muestra que en la región MENA, RA fue responsable de 103 mil DALY, que es diferente de los 187 mil DALY regionales informados por GBD 201711. Además, el número de casos prevalentes e incidentes en esta región, 673 mil y 36 mil, respectivamente, fue mucho menor en nuestro estudio que el encontrado en GBD 2017, que reportó 1,3 millones de casos prevalentes y 83,7 mil casos incidentes en MENA11. La prevalencia puntual estandarizada por edad, la incidencia anual y las tasas de AVAD observadas en GBD 2019 fueron 120,6, 5,9 y 19,0 por 100 000 habitantes, respectivamente, que también fueron mucho más bajas que las estimadas en GBD 2017, que fueron 259,3, 15,0 y 36,7 (por 100 000 habitantes). población, respectivamente) en MENA11.

En cuanto a los cambios en las tendencias regionales entre 1990 y 2019, la prevalencia puntual estandarizada por edad, la incidencia anual y las tasas de AVAD han aumentado un 28,3%, 25,2% y 18,6%, respectivamente. Estos hallazgos estuvieron en línea con el informe GBD 2017 de 13,3 %, 12,8 % y 6,0 %, respectivamente, que no mostró diferencias sustanciales11. Sin embargo, cualquier disparidad observada en los hallazgos de los diferentes estudios de GBD puede atribuirse principalmente a la inclusión de fuentes de datos adicionales y al uso de nuevas metodologías en iteraciones de GBD más recientes. Además, la incidencia y prevalencia elevadas de la AR también pueden estar relacionadas con una mayor concienciación sobre la AR.12.

El presente estudio también reveló que, tanto para hombres como para mujeres, las tasas de prevalencia puntual y el número de casos prevalentes, así como las tasas de incidencia anual y el número de casos incidentes, aumentaron constantemente con el aumento de la edad, alcanzando un máximo entre los 6 años.el-7el y los 4el-5el décadas, respectivamente. Después del pico, las cifras disminuyeron constantemente en los grupos de mayor edad. Además, el número de AVAD fue mayor en las mujeres (que en los hombres) en todos los grupos de edad. Los patrones de edad y sexo observados en nuestro estudio fueron consistentes con los hallazgos de GBD 2017, que informó que, a nivel mundial, las mujeres y las personas de 70 a 74 años tenían la carga más alta de AR11. Estos hallazgos resaltan la importancia de enfocarse en las mujeres y los ancianos con programas preventivos primarios y secundarios.

En el presente estudio, también examinamos la relación entre el nivel de desarrollo y la carga de AR en la región MENA. GBD 2019 muestra una asociación positiva general entre la carga de AR y SDI, hasta un SDI de 0,7, después de lo cual la asociación se invirtió. Anteriormente, GBD 2017 informó una asociación lineal entre la carga de RA y SDI en la región MENA11. Es importante señalar que la asociación entre la carga de RA y SDI no fue fácil de interpretar, ya que los países constituyentes de MENA tenían cargas más bajas o más altas de lo esperado.

A nivel nacional, un estudio de 2018 realizado en Turquía, que utilizó los criterios ACR de 1987 para la AR, informó que la prevalencia puntual de AR estandarizada por edad para la población general era del 0,56 %, que es más alta que nuestras estimaciones basadas en los hallazgos de GBD 2019 (0,21 % (IC del 95 %: 0,21–0,25)25. En un estudio de 2012 realizado en Irán, que utilizó el Cuestionario básico COPCORD (CCQ) para evaluar a 19 786 personas, se observó que la prevalencia bruta de la AR era del 0,37 % (IC del 95 %: 0,29-0,46), que nuevamente es mayor que nuestras estimaciones basadas en datos GBD 2019 (0,12 % (95 % IC: 0,11–0,14)27. Además, un estudio de 2010 realizado en Argelia, en 125 253 personas que utilizaron los criterios ACR de 1987, informó que una prevalencia de AR del 0,13 % (IC del 95 %: 0,10–0,17) en Barika, Argelia31. Este estudio también calculó que la prevalencia de la AR era del 0,15% para la población total de Argelia.31que no es sustancialmente diferente a nuestros hallazgos (0.11% [95% CI: 0.09- 0.13]). Es probable que las razones de las disparidades entre nuestros hallazgos y los de estudios nacionales previos se deban a restricciones en el tamaño de la muestra y diferencias metodológicas.

Los hallazgos generales del presente estudio, así como los hallazgos de informes anteriores de GBD, resaltan la carga cada vez mayor de AR en la región MENA. Como resultado, la necesidad de estrategias de detección y tratamiento tempranos, junto con medidas preventivas efectivas, es aún más importante que nunca. Un enfoque para controlar la AR es centrarse en los factores de riesgo modificables. Investigaciones anteriores informaron una serie de factores de riesgo para la AR, siendo el tabaquismo el factor de riesgo modificable más importante con diferencia, ya que fumar tiene una clara asociación con la AR5. Se ha demostrado que dejar de fumar reduce el riesgo de AR con el tiempo, aunque no tiene un efecto inmediato. En otras palabras, veinte o treinta años después de dejar de fumar, los exfumadores todavía tienen tasas modestamente más altas de AR en comparación con los no fumadores de toda la vida.33. Por tanto, las políticas de control y disminución del tabaquismo son de especial interés en la prevención de la AR. A nivel mundial, entre 1990 y 2019, la prevalencia puntual de tabaquismo estandarizada por edad disminuyó un 27,5 % en los hombres y un 37,7 % en las mujeres34. En la región MENA, durante ese mismo período, la disminución del tabaquismo fue más evidente entre la población masculina (11,2 %), pero también se observó en menor medida en las mujeres (2,9 %).34. En 2019, Turquía, que tuvo la prevalencia puntual y las tasas de incidencia anual más altas en nuestro estudio, se encontraba entre los diez países principales en cuanto a la proporción de fumadores de tabaco.34. Afganistán, que se encuentra entre los países con la prevalencia puntual y las tasas de incidencia anual más bajas de AR en la región, tuvo una prevalencia puntual de tabaquismo estandarizada por edad baja en 2019, aunque la tasa ha aumentado rápidamente en un 179 % y un 205 % en mujeres y varones, respectivamente, desde 1990, lo que también está de acuerdo con los aumentos en la prevalencia puntual e incidencia anual de la AR en este país34. Por el contrario, Bahrein tiene la segunda prevalencia nacional estandarizada por edad y las tasas de incidencia anual más altas de AR en la región, pero la prevalencia de tabaquismo estandarizada por edad no se encontraba entre las tasas más altas de la región y el tabaquismo ha disminuido sustancialmente desde 1990.34. Además, la investigación ha demostrado que la carga de AR atribuible al tabaquismo es del 9,6%, y la carga restante se compone de otros factores desconocidos.15.

Se ha encontrado que la depresión es la comorbilidad más prevalente de la AR35,36,37. Por ejemplo, un estudio del Reino Unido de 4187 pacientes con AR encontró que después de cinco años, el 23,7 % de los hombres y el 35,5 % de las mujeres habían sido diagnosticados con depresión.38. Los factores predictivos de la depresión entre los pacientes con AR incluyen alta tensión, baja autoestima, afrontamiento pasivo, fatiga, dolor39y sexo femenino38. Además, se ha demostrado que los niveles más altos de factor reumatoide, los bajos ingresos y los bajos niveles de salud mental están asociados con la depresión en pacientes con AR.40. Además, se ha encontrado que los niveles séricos de interleucina-17 son significativamente más altos en pacientes con AR con ansiedad, en comparación con controles sanos y pacientes con AR sin ansiedad.41. Además, la depresión clínica aumenta el riesgo de mortalidad en pacientes con AR, con un cociente de riesgos instantáneos de 2,242, que destaca el efecto sustancial de la depresión sobre la carga de la AR. Curiosamente, parece que la asociación entre depresión y AR es bidireccional43,44,45. Estudios previos han encontrado una mayor tasa de incidencia de AR entre pacientes deprimidos (en comparación con los controles no deprimidos) y una mayor tasa de depresión entre los pacientes con AR, en comparación con aquellos sin AR46,47. Además, parece que los antidepresivos pueden proteger contra el desarrollo de AR47. En conclusión, se deben desarrollar programas de detección para el diagnóstico temprano y el tratamiento de la depresión entre los pacientes con AR para controlar y reducir la carga de la AR.

Otro factor de riesgo importante, aunque no modificable, para la AR es la edad avanzada. La región MENA es una de las siete superregiones que han experimentado un aumento de la esperanza de vida al nacer en las últimas siete décadas.17. Además, se considera que los países de la región MENA se encuentran en la etapa de transición media, donde la tasa bruta de natalidad apenas comienza a disminuir, lo que significa que los países MENA tienen poblaciones grandes y aún en crecimiento, y a medida que sus poblaciones envejecen tendrá una mayor carga de AR17.

Además, la carga de AR en la región también se ve afectada por la gravedad de la enfermedad. Por esa razón, las estrategias destinadas a reducir la gravedad de la enfermedad son otro enfoque potencial para reducir la carga de la AR en la región MENA. La gravedad de la enfermedad en la AR se evalúa objetivamente mediante una puntuación de actividad de la enfermedad, que se basa en 28 evaluaciones conjuntas (es decir, Puntuación de actividad de la enfermedad, DAS28)48. Los estudios muestran que un Producto Interno Bruto (PIB) per cápita más bajo está asociado con puntajes DAS28 más altos en pacientes con AR49,50. Además, en países con PIB más bajo, el nivel de acceso y uso de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) biológicos es mucho más bajo que en países con PIB alto (7,5 % frente a 25,0 %).50. Se cree que los DMARD biológicos son más efectivos para controlar la AR, en comparación con los DMARD sintéticos convencionales51,52,53. A lo largo de los años, muchos estudios han sugerido que la asociación observada entre un bienestar socioeconómico bajo y un DAS28 alto (en los países más pobres) se debía al bajo uso de FARME biológicos54,55,56. Sin embargo, un estudio más profundo ha demostrado que la ingesta de FAME biológicos solo es responsable del 6,7% de la asociación entre un PIB bajo y puntuaciones DAS28 altas49. Estos hallazgos indican claramente que no todas las mejoras en DAS28 en países con PIB alto pueden explicarse por su acceso a mejores medicamentos, sino que otros factores relacionados con los sistemas de salud podrían ser responsables de los patrones observados, incluida una mayor cobertura de atención reumatológica especializada, atención temprana. estrategias de derivación y estricto control de enfermedades49.

Otro obstáculo propio de la región y de cada país, es la mala implementación de guías estandarizadas de atención reumatológica57. Por ejemplo, los nuevos criterios del American College of Rheumatology y la European League Against Rheumatism (ACR/EULAR), son aceptados por muchas asociaciones reumatológicas regionales y tienen el beneficio adicional de incluir criterios de diagnóstico temprano de AR, lo que puede conducir a un mejor pronóstico al iniciar diagnostico y tratamiento24. Sin embargo, a pesar de la relevancia y aplicabilidad de las guías EULAR, el uso de estas guías en la práctica clínica en MENA es bajo, debido al costo percibido de estas estrategias.57. Por lo tanto, se ha sugerido que se diseñen guías locales que sean específicas a las necesidades, recursos y desafíos de cada condado, lo que puede ayudar a garantizar un enfoque basado en la evidencia en la atención reumatológica y mejorar los resultados de los pacientes al facilitar un acceso más oportuno a la medicación. y atención especializada57. Se han publicado varias recomendaciones para abordar este problema.26,58. Además, se ha sugerido que se deben recopilar datos sobre la prevalencia y la epidemiología de la AR en estos países, y que los profesionales de la salud, las compañías de seguros y los proveedores de servicios, así como los pacientes, deben recibir información sobre la carga de la AR y la costes indirectos derivados del manejo subóptimo de la enfermedad57.

El trasfondo cultural de muchos países en la región MENA significa que los pacientes están más inclinados a buscar ayuda de remedios a base de hierbas y medicinas alternativas, en lugar de derivar a la atención médica especializada.59,60. Esto significa que incluso en algunos de los países MENA más ricos, donde se puede acceder a medicamentos y atención especializada de forma gratuita o a precios muy razonables, el manejo oportuno de la enfermedad aún se ve obstaculizado por las preferencias de los pacientes y la educación en salud.59. Finalmente, la necesidad de estrategias de prevención y control de la AR no debe juzgarse únicamente en función de las tasas observadas, sino también de la carga de la enfermedad que se anticipa en el futuro en la región MENA.

Fortalezas y limitaciones del estudio

Hasta donde sabemos, ningún estudio anterior ha informado de manera exhaustiva la carga de la AR y las tendencias por variables demográficas en la región MENA. En consecuencia, una fortaleza de este estudio es que utilizó la evidencia más actualizada para estimar la carga de AR en la región MENA. Sin embargo, nuestro estudio también tiene las mismas limitaciones reportadas en publicaciones anteriores de GBD.15,17. También se debe tener en cuenta que debido a la disponibilidad limitada de datos nacionales basados ​​en la población sobre las tasas de incidencia y prevalencia, en algunos países las estimaciones que se presentan aquí se basaron en modelos producidos en DisMod-MR 2.1. El rendimiento del modelo puede variar de un país a otro, según la disponibilidad de datos, pero el objetivo es hacer una estimación lo más precisa posible, empleando datos de países que se encuentran en una situación similar. Por lo tanto, las estimaciones nacionales presentadas aquí deben verse con cierto grado de cautela, especialmente las de países como Afganistán, Sudán y Yemen, que han estado lidiando con los efectos devastadores de la guerra y el malestar social. Además, debido a los efectos de los FARME biológicos para mejorar la gravedad de la AR y mejorar el pronóstico de la enfermedad.51la disponibilidad de estas opciones de tratamiento debe tenerse en cuenta al estimar los DW y la distribución de la gravedad dentro de los diferentes países y regiones.24. El uso de los criterios ACR de 1987, en lugar de los nuevos criterios ACR/EULAR que incluyen síntomas tempranos de AR, puede conducir a una subestimación de la carga real de AR, especialmente en lo que respecta a las formas más leves de AR. Por lo tanto, los nuevos criterios ACR/EULAR parecen ser una mejor herramienta para estimar la carga real de la AR en estudios futuros.24,61. Además, GBD 2019 no incluyó los síntomas extraarticulares de la AR, que pueden afectar el DW. Por lo tanto, sugerimos la modificación de los DW en futuras iteraciones de GBD, en función de los síntomas extraarticulares.24.

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