JC: RCP asistida por dispositivos mecánicos y de impedancia con la cabeza levantada

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La investigación en el manejo del paro cardíaco ha mejorado mucho en los últimos años. Ahora estamos viendo grandes ensayos controlados aleatorios que analizan terapias específicas en el manejo de estos pacientes en estado crítico. Estudios como AIRWAYS2 y PARAMEDIC2 se han cubierto en el blog anteriormente y siempre estamos buscando más ideas.

Hay muchas complejidades en la investigación del paro cardíaco. Los ECA a menudo requieren números bastante significativos para mostrar cualquier diferencia en el resultado y también existen desafíos para obtener el consentimiento (aunque estos se han abordado principalmente en el Reino Unido). Otra pregunta más filosófica es si los ensayos deben centrarse en intervenciones individuales o si sería más apropiado considerar paquetes de atención. Uno de estos problemas surge en torno al uso de RCP con la cabeza hacia arriba en pacientes con paro cardíaco. ¿Deberíamos ver esto de forma aislada o es más apropiado verlo como parte de un paquete de intervenciones relacionadas? Una revisión sistemática reciente identificó una serie de ensayos de HU-CPR sugiriendo un beneficio, pero la mayoría eran de origen animal y los humanos no eran de alta calidad.

Se ha demostrado que la HU-CPR junto con la RCP activa de compresión: descompresión (administrada por un dispositivo de RCP mecánica (mCPR) como LUCAS) y un dispositivo de umbral de impedancia (ITD) disminuyen la presión intracraneal y mejoran la perfusión cerebral en modelos animales. presión arterial, flujo sanguíneo cerebral y supervivencia neurológicamente favorable en modelos animales. La combinación de HU-SPR con RCP con compresión/descompresión y un dispositivo de umbral de impedancia se conoce como ACE-CPR y, en general, se considera que es más probable que HU-CPR sea eficaz si se combina con mCPR e ITF. Entonces, en teoría, esperaría que tales beneficios se traduzcan en mejores resultados en humanos. Idealmente, nos gustaría ver un ensayo clínico que aleatorizara dicha intervención a pacientes con paro cardíaco con atención de rutina como comparación. Sin embargo, no tenemos tal juicio en este momento. ¿Hay algo que podamos hacer mientras tanto para evaluar si adoptar o no este enfoque teóricamente ventajoso para el manejo del paro cardíaco? Un enfoque es considerar los datos de observación, pero como discutiremos, existen limitaciones con dicho enfoque.

Este mes tenemos un documento de observación para revisar que aborda la pregunta, pero nos da una respuesta. Lea el resumen a continuación y luego lea también el documento completo.

¿Qué tipo de papel es este?

Este es un diseño interesante. Los autores tomaron datos de varios estudios que usaron o no ACE-CPR y luego usaron los resultados de los pacientes en esos ensayos para realizar una comparación. Este es un ensayo observacional en el que los autores han tratado de emparejar a los pacientes con ACE-CPR con aquellos que no recibieron esta intervención y luego compararon los resultados. Los datos de los pacientes no se obtuvieron prospectivamente para este ensayo, sino que se obtuvieron de otros estudios.

Háblame de los pacientes.

Los pacientes en el grupo ACE-CPR se obtuvieron de un registro de pacientes ingresados ​​​​de esquemas de EMS que voluntariamente envían datos a un registro (el Registro nacional de RCP de elevación secuencial controlada asistida por dispositivo). Los pacientes del grupo de comparación se obtuvieron de tres grandes ensayos de los NIH (PRIMED, ROC-ALPS y ResQtrial). El hecho clave aquí es que los pacientes en los dos grupos no estaban en el mismo ensayo, ni en el mismo sistema, ni en los mismos puntos de tiempo. Por lo tanto, es probable que los grupos de pacientes sean bastante diferentes.

Para intentar mitigar esto, los autores han emparejado en una proporción de 1:4, de modo que un paciente de ACE-CPR con 4 pacientes con características similares en el grupo de C-CPR. Los grupos también se ajustaron mediante el emparejamiento de propensión, que es una forma de ajustar el resultado probable (en este caso, la supervivencia) en función de los factores que sabemos que pueden influir en el resultado (p. ej., edad, sexo, si el arresto fue presenciado, etc.). Es una forma de tratar de emparejar pacientes de diferentes cohortes según sus características subyacentes. El problema con el puntaje de propensión en este entorno es que las cohortes son diferentes y, por lo tanto, es probable que haya otras diferencias que pueden no haber sido tenidas en cuenta por el puntaje de propensión. Es una de las razones por las que preferimos un diseño de ECA cuando probamos intervenciones como esta.

¿Qué pasa con la intervención?

Podría decirse que el aspecto más interesante de este estudio es que están analizando una combinación de intervenciones que han existido durante mucho tiempo, pero que no se han estudiado bien en combinación. Existe un argumento fisiopatológico de que la combinación de mCPR, ITD y posición con la cabeza erguida puede tener efectos sinérgicos. En el pasado, analizamos mCPR en el blog y encontramos pocos beneficios (aunque sigue siendo ampliamente utilizado por razones prácticas y de salud y seguridad), pero los ensayos anteriores no lo han utilizado en combinación, lo que en modelos animales parece mostrar una ventaja potencial. El dispositivo utilizado en el ensayo eleva lentamente la posición de la cabeza mientras que la mCPR y la ITD se utilizan en combinación. La idea es que esto mejora el drenaje venoso del cerebro, mejora el retorno venoso al corazón y, como resultado, puede mejorar la circulación cerebral.

¿Qué encontraron?

La cifra principal de los autores es que ACE-CPR se asoció con una mayor probabilidad de supervivencia cuando se inició entre 7 y 18 minutos (ACE-CPR (OR 4.8, 95 % IC, 1.33–17.29) hasta 18 min (OR 1.88 , IC del 95 %: 1,03–3,44) frente a pacientes emparejados con C-CPR). Las probabilidades de supervivencia parecen ser mejores si la ACE-CPR se inicia antes. No soy un gran admirador de las razones de probabilidades como una forma de compartir información, por lo que analicé los datos y estimé que si se aplica en 20 minutos, 202/1354 (14,9 %) pacientes con ACE-CPR sobrevivieron en comparación con 372/5652 (6,6%) sobre C-CPR.

Esta es una diferencia bastante significativa y realmente interesante. Sin embargo, debido a la naturaleza del estudio, solo podemos considerar que esto genera hipótesis. Hubo un pequeño número de pacientes dentro de la ventana de 7 minutos que pueden explicar ese hallazgo. Se observaron factores basados ​​en el tiempo similares en los resultados de ROSC y resultado neurológico favorable. El efecto se observó tanto en ritmos desfibrilables como no desfibrilables.

ACTUALIZACIÓN: como señala Swami en los comentarios a continuación, si observamos el resultado primario original de los autores, no hay diferencia, y solo cuando observaron los resultados secundarios basados ​​​​en divisiones de tiempo se encontró una diferencia. Esta es aún más razón para considerar este documento como generador de hipótesis únicamente.

¿Deberíamos adoptar esta terapia?

Este es un documento interesante y consistente con un trabajo que estamos planeando en Virchester. Sin embargo, este tipo de estudio tiene riesgo de sesgo significativo. Las diferentes cohortes y la manipulación estadística para tratar de desarrollar cohortes comparables es un enfoque razonable, pero también muy arriesgado cuando se trata de sacar conclusiones firmes. Lo que realmente necesitamos es un ECA bien realizado en la misma población de pacientes, sistemas y puntos de tiempo para decirnos si esta interesante combinación de terapias ofrece un beneficio sobre la atención estándar de ALS.

También vale la pena señalar que hay desafíos por delante si se quiere hacer esto. En la práctica, llevar esta combinación de dispositivos al lado del paciente en las escalas de tiempo indicadas en este documento puede ser un desafío si se limitan a servicios especializados, y es más probable que se logre en entornos urbanos (simplemente por la geografía).

Línea de fondo

Este es un interesante artículo generador de hipótesis que nos recuerda que la historia del paro cardíaco está lejos de terminar y que hay muchos más ensayos e innovaciones que aún no se han probado ni explorado.

Desde una perspectiva de evaluación crítica, es importante que analicemos cuidadosamente el diseño de la investigación para determinar qué tan confiables serán los resultados del estudio y cómo eso podría influir en futuros trabajos e investigaciones.

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Referencias

  1. El papel de la reanimación cardiopulmonar cabeza arriba en el paro cardíaco súbito: una revisión sistemática y metanálisis https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35928751/
  2. La elevación de la cabeza y el tórax durante la reanimación cardiopulmonar con dispositivos circulatorios se asocia con una mejor supervivencia. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35933057/
  3. JC: ensayo PARAMEDIC m-CPR en St.Emlyn’s https://www.stemlynsblog.org/jc-paramedic-trial-m-cpr-st-emlyns/

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