Evidencia de laceración: ¿suturas absorbibles o no?

Como se discutió en la publicación «¿Importa la técnica de cierre?» Ya casi no uso suturas. Los adhesivos tisulares y/o steri-strips brindan resultados idénticos con mucha más facilidad y menos dolor para los pacientes. Sin embargo, todavía hay una minoría considerable de laceraciones que parecen requerir suturas, lo que plantea otra pregunta: ¿debo usar suturas absorbibles o no absorbibles?

Este no es un tema nuevo o de vanguardia. He escuchado, en varios contextos, que las suturas absorbibles son igual de buenas (y por lo tanto probablemente mejores desde la perspectiva del paciente) desde la facultad de medicina. Dicho esto, ninguno de mis supervisores de residencia usó suturas absorbibles, y yo tampoco. Parecía haber una preocupación persistente sobre las suturas absorbibles y un mayor riesgo de infección. Entonces, ¿qué dice realmente la evidencia?

Comencemos con un metanálisis de 2007 que buscó cualquier ECA que comparara la sutura absorbible con la no absorbible, independientemente de la edad o la ubicación del paciente (por lo que incluyó tanto pacientes ambulatorios como de quirófano). (Al-Abdullah 2007) Encontraron 7 estudios, que variaron en tamaño de 44 a 166 pacientes (por lo que nuestras conclusiones serán inciertas de cualquier manera que se encuentren). La noticia principal fue que no hubo diferencia estadística en los resultados estéticos, cicatrices, infecciones o dehiscencia. Sin embargo, la falta de significación estadística se traduce en equivalencia. Dependiendo de las medidas cosméticas utilizadas, las estimaciones puntuales estaban por todos lados, con grandes intervalos de confianza, y estos datos fácilmente podrían ser consistentes con una gran diferencia clínica entre los dos grupos (en cualquier dirección). De manera similar, la dehiscencia no fue estadísticamente diferente, pero el OR (0,16) a favor (sorprendentemente) de las suturas absorbibles fue tal que ciertamente podría ser clínicamente significativo. La infección fue el único resultado con un cociente de posibilidades tranquilizador, exactamente de 1,00 en el grupo general, pero cuando observaron solo el subgrupo de heridas traumáticas, las suturas absorbibles parecían potencialmente mejores (OR 0,42, IC del 95%: 0,007 a 2,51). Creo que la gran conclusión de este documento es que, a partir de 2007, simplemente no había suficientes datos disponibles para sacar conclusiones firmes. El titular del resumen no fue diferente, pero los números en realidad parecen estar a favor de las suturas absorbibles.

La inclusión de pacientes quirúrgicos puede ser problemática para la generalización a pacientes de emergencia. Las incisiones limpias y perfectamente rectas pueden sanar de manera diferente o requerir un manejo diferente al de las lesiones sucias y traumáticas que vemos en el servicio de urgencias. Además, la simple comparación de las categorías amplias de «absorbible» y «no absorbible» puede no ser justa. Cada categoría contiene numerosas opciones, cada una de las cuales puede funcionar de manera diferente. Finalmente, estos cocientes de probabilidades no son tan útiles sin algún conocimiento del riesgo de referencia o los números absolutos. Un aumento del 50 % en la infección del 1 % al 1,5 % es muy diferente del 20 % al 30 %. Observar los ECA individuales podría ayudarnos a comprender algunos de estos detalles.

Karounis (2004) es un ECA de centro único de un servicio de urgencias pediátrico donde las laceraciones que requerían reparación se asignaron al azar a catgut simple o nailon. Las exclusiones fueron extensas, incluyendo cualquier herida que pudiera repararse con adhesivo tisular, cualquier contaminación, mordeduras, formación previa de queloides, áreas de alta tensión y cualquier comorbilidad que pudiera causar problemas de cicatrización o infección. A diferencia de otros estudios, este estudio utilizó un plan de atención estandarizado para la mayoría de las decisiones. Desafortunadamente, eso incluía el uso de un vendaje seco, cuando las suturas absorbibles teóricamente requieren un ambiente húmedo para disolverse. (La mayoría de los recursos sugieren vaselina o antibióticos tópicos cuando se usan suturas absorbibles). Tanto la infección como la dehiscencia son evaluaciones algo subjetivas, y ambas fueron medidas por una enfermera no cegada (que también retiró las suturas no absorbibles) alrededor de 1 semana después. Incluyen 95 pacientes, y la noticia principal fue que no hubo diferencias estadísticas entre los grupos, pero el estudio es demasiado pequeño para hacer afirmaciones definitivas. Para el resultado primario de estética a los 4 meses, el 62 % del grupo absorbible tuvo resultados perfectos en comparación con el 49 % del no absorbible (RR 0,73, IC del 95 % 0,45-1,17). Una mejora absoluta del 13 % o un NNT de 7,5 parece ser clínicamente importante. Se observan diferencias similares no estadísticas pero potencialmente clínicamente significativas tanto en la infección (0 % frente al 2 % a favor de absorbible) como en la dehiscencia (2 % frente a 11 % a favor de absorbible).

Discutí el RCT de Holger (2004) en la discusión de los adhesivos para la piel. El resumen rápido fue que no hubo diferencia en los resultados estéticos, con resultados moderadamente buenos (80/100), a los 9-12 meses en las laceraciones faciales cuando se compararon las suturas absorbibles (rapid gut) con las no absorbibles (nylon) con el adhesivo cutáneo (Dermabond) en este pequeño ECA con múltiples limitaciones. No informan en absoluto sobre infecciones u otras complicaciones.

El siguiente ECA se publicó después de nuestro metanálisis original. Es un ECA no ciego de 2 hospitales (solo uno pediátrico) que analiza las laceraciones lineales de menos de 8 cm de longitud y se aleatoriza a Vicryl Rapide o Prolene. (Tejani 2014) Excluyeron laceraciones faciales, heridas con contaminación visible, presentación tardía (>12 horas), áreas de tensión y comorbilidades significativas. (Hubiera preferido un estudio más real, porque no espero que haya una diferencia en pacientes perfectamente seleccionados. Quiero ver cómo funcionan las suturas absorbibles en el mundo real, con una mezcla de heridas o pacientes algo contaminados con comorbilidades). Fue una muestra de conveniencia de pacientes diurnos, y hay un riesgo de sesgo de selección muy alto (solo incluyeron 113 pacientes de 4600 laceraciones que presentaron). El resultado primario de estética fue juzgado por 2 cirujanos plásticos cegados a los 3 meses y no hubo absolutamente ninguna diferencia, aunque ninguno de los resultados fue excelente (54/100 frente a 55/100). No hubo dehiscencias en ninguno de los grupos. No hubo una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de infección, pero el estudio tiene poco poder estadístico para este resultado. Hubo 4 infecciones con Vicryl Rapide (11 %) en comparación con 1 con Prolene (3 %), una razón de probabilidad de 0,2 (IC del 95 %: 0,1-1,9) y una diferencia que definitivamente podría ser clínicamente significativa. (La dirección de este hallazgo es la opuesta a la de Karounis 2004). Un aumento absoluto del 8 % sería importante, pero tampoco tiene ningún sentido para mí en este grupo de bajo riesgo cuidadosamente seleccionado. No veo tasas de infección cercanas al 11 %, y uso muchas suturas absorbibles incluso en heridas contaminadas. Su definición de infección incluía eritema o sensibilidad en la herida a los 10 días, lo que puede ser irrelevante o incluso podría representar una curación normal o una respuesta inflamatoria a las suturas. La mayoría de estas complicaciones se documentaron a través del seguimiento telefónico y ni el médico ni el paciente estaban cegados, por lo que este es un hallazgo de muy baja confiabilidad. Aunque la metodología general es de menor calidad, este estudio merece felicitaciones por ser el único registrado en Clinicaltrials.gov (NCT00933829) y por seguir realmente el protocolo original.

Hay otro estudio de urgencias pediátricas de un solo centro centrado en las laceraciones faciales lineales y aleatorizado a tripa de absorción rápida o nailon. (Luck 2008) Tuvieron exclusiones similares a los otros estudios. Inscribieron a 88 pacientes, pero solo 47 completaron el estudio. Su resultado primario fue la estética, y fue excelente e idéntico en este estudio (92 frente a 93/100). No hubo infecciones en absoluto. Hubo 2 dehiscencias con tripa y ninguna con nailon (aunque si no afecta la estética a largo plazo, puede que no importe mucho). Lo que agrega este estudio es una encuesta a los padres, lo que sugiere que se encontró que las suturas absorbibles eran más convenientes ( 91 % frente a 75 %) y tenían más probabilidades de ser recomendados en el futuro (96 % frente a 79 %). Sin embargo, los 3 padres que percibieron que había una complicación estaban en el grupo de sutura absorbible (la sutura se deshizo prematuramente en sus ojos). Es posible que esta «complicación» pueda minimizarse con buenas instrucciones de alta.

Comentarios

Hay muchos problemas con estos estudios, además del hecho obvio de que son demasiado pequeños para comentar complicaciones importantes. Para los investigadores, este debería ser un ECA muy fácil de realizar. Si lo hace, céntrese en hacer que los resultados sean ampliamente aplicables. Si excluye a todos los pacientes que veo, sus resultados no me servirán de nada.

Las muchas fuentes potenciales de heterogeneidad en estos datos hacen que sea difícil de resumir. Probablemente no sea justo considerar simplemente todas las suturas absorbibles como una sola categoría. Diferentes suturas absorben a velocidades muy diferentes. Del mismo modo, el rendimiento teóricamente podría variar entre la variedad de suturas no absorbibles disponibles para nosotros. Podría imaginar un escenario en el que una sutura absorbible es mucho mejor, pero otra es mucho peor, y cuando combina todos los datos, todos tienen el mismo aspecto.

Hay muchos otros aspectos que varían de un paciente a otro y de un ensayo a otro que podrían afectar la cicatrización de heridas. Para esta pregunta específica, un aspecto que se destaca son las diferentes instrucciones para el cuidado de heridas. proporcionada por los juicios. Las suturas absorbibles se disuelven en ambientes húmedos, no en el aire, por lo que el tratamiento de heridas podría tener un gran efecto.

Aunque pueden parecer objetivas sobre el papel, las complicaciones como la dehiscencia y la infección son bastante subjetivas. Eso es problemático, ya que el tratamiento y el seguimiento a corto plazo de todos estos estudios se realizaron sin cegamiento.

Trato de mantener mi práctica relativamente simple, pero diferentes hospitales almacenan diferentes suturas, por lo que encuentro que esto se complica. En mi mundo simple, uso suturas de tripa simple para todo excepto en la cara, donde quiero algo que se absorba más rápido, así que uso una sutura de tripa de absorción rápida. Sin embargo, a veces no tengo ninguna de esas opciones. Vicryl rapide se absorberá aproximadamente al mismo tiempo que la tripa simple, por lo que a veces lo uso como alternativa. Las otras suturas que se almacenan comúnmente (vicryl o chromic gut) tardan mucho más en absorberse, por lo que realmente no tienen mucho papel en mi práctica.

Línea de fondo

En general, los datos son demasiado débiles para sacar conclusiones firmes. La mejor conjetura parece ser que la estética probablemente sea similar cuando se comparan suturas absorbibles y no absorbibles. Los datos son muy contradictorios en lo que respecta tanto a la infección como a la dehiscencia, con muchos sesgos. En todo caso, los datos actuales parecen favorecer las suturas absorbibles. Sin embargo, la razón principal por la que nos preocupamos por ambas complicaciones es la estética a largo plazo, que parece no verse afectada, por lo que las complicaciones menores pueden ser intrascendentes. Claramente necesitamos mejores datos, pero por ahora cualquiera de las opciones parece estar bien. En última instancia, no existe una respuesta única para todos, y se requerirá una combinación de juicio clínico y toma de decisiones compartida. Supongo que si participa en la toma de decisiones compartida, casi siempre terminará usando suturas absorbibles.

Otro FOAMed

CanadiEM: Hilos agradables: una guía para la elección de suturas en el servicio de urgencias

PEMBlog: suturas absorbibles versus no absorbibles

EM Lit of Note: puede usar suturas absorbibles en cualquier lugar

Referencias

Al-Abdullah T, Plint AC, Fergusson D. Suturas absorbibles versus no absorbibles en el tratamiento de laceraciones traumáticas y heridas quirúrgicas: un metanálisis. Pediatr Emerg Care. 2007 mayo; 23(5):339-44. doi: 10.1097/01.pec.0000270167.70615.5a. IDPM: 17505281

Holger JS, Wandersee SC, Hale DB. Resultados estéticos de laceraciones faciales reparadas con suturas adhesivas, absorbibles y no absorbibles. Soy J Emerg Med. 2004 julio; 22 (4): 254-7. doi: 10.1016/j.ajem.2004.02.009. IDPM: 15258862

Karounis H, Gouin S, Eisman H, Chalut D, Pelletier H, Williams B. Un ensayo aleatorizado y controlado que compara los resultados estéticos a largo plazo de laceraciones pediátricas traumáticas reparadas con suturas absorbibles de nailon versus no absorbibles. Acad Emerg Med. 2004 julio; 11 (7): 730-5. doi: 10.1197/j.aem.2003.12.029. IDPM: 15231459

Luck RP, Flood R, Eyal D, Saludades J, Hayes C, Gaughan J. Resultados cosméticos de suturas absorbibles versus no absorbibles en laceraciones faciales pediátricas. Pediatr Emerg Care. 2008 marzo; 24(3):137-42. doi: 10.1097/PEC.0b013e3181666f87. IDPM: 18347489

Tejani C, Sivitz AB, Rosen MD, Nakanishi AK, Flood RG, Clott MA, Saccone PG, Luck RP. Una comparación de los resultados estéticos de las laceraciones en las extremidades y el tronco usando suturas absorbibles versus no absorbibles. Acad Emerg Med. 2014 junio; 21 (6): 637-43. doi: 10.1111/acem.12387. IDPM: 25039547

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