El LP de The Physician Doth Demasiado, me parece

Esta es una publicación invitada de Brian Lee y Dennis Ren:

«El LP de The Physician Doth Demasiado, me parece»

Parece apropiado que, dado que estamos hablando de realizar nuevamente punciones lumbares en bebés febriles que parecen estar bien, comencemos con otra adaptación moderna de Shakespeare. Cubrimos el estudio inicial de bebés febriles de PECARN «To LP or not to LP» hace un tiempo. Desde ese momento, también cubrimos las pautas sobre el manejo de bebés febriles con buena apariencia de la Academia Estadounidense de Pediatría.

Las mareas están cambiando a medida que el umbral de edad para realizar un estudio completo de sepsis (sangre, orina, líquido cefalorraquídeo) en un bebé febril que parece estar bien disminuye gradualmente y las decisiones de realizar punciones lumbares se ven favorecidas por los resultados de los marcadores inflamatorios.

Hoy os traemos el caso de un lactante febril con buen aspecto y uroanálisis positivo.

¿Cual es el problema?

Los bebés febriles de menos de 60 días de edad tienen un mayor riesgo de infecciones bacterianas graves (SBI), incluidas infecciones del tracto urinario (ITU), bacteriemia y meningitis. [1-2]. Sin embargo, estudios previos han demostrado una baja prevalencia de meningitis en lactantes con análisis de orina positivo, especialmente en lactantes entre 29 y 60 días de vida (0,2 %). [3-6]. Estos estudios, y otros, también han resaltado los riesgos de la punción lumbar indiscriminada, derivados de las tasas relativamente altas de pleocitosis estéril, que ocurren en 18 a 24 %[7,8]. No es sorprendente que estos bebés se sometan a hospitalizaciones más prolongadas con más antibióticos intravenosos.

El papel

Mahajan P, VanBuren JM, Tzimenatos L, et al; Red de Investigación Aplicada en Atención de Urgencias Pediátricas (PECARN). Infecciones bacterianas graves en lactantes pequeños febriles con resultados positivos en análisis de orina. Pediatría. 1 de octubre de 2022; 150 (4): e2021055633. doi: 10.1542/peds.2021-055633. IDPM: 36097858

Los métodos

Este fue un análisis secundario de un estudio observacional prospectivo [9].

Pacientes: Incluyeron bebés ≤ 60 días de edad que se presentaron en 26 departamentos de emergencia en la red PECARN entre marzo de 2011 y abril de 2019 con temperatura ≥38 ° C a quienes se les realizaron análisis de orina, sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR) en el momento de la visita. Se excluyeron los lactantes que nacieron prematuros (

Resultados: El resultado primario fue la prevalencia de bacteriemia o meningitis bacteriana en lactantes con un análisis de orina positivo (crecimiento de un patógeno en la orina o cultivo de LCR). No hubo resultados secundarios.

Resultados

7180 niños fueron incluidos en el análisis. 1090 (15,2%) tuvieron resultados positivos en el análisis de orina. De aquellos con un análisis de orina positivo, 541 (50,2%) tenían ITU. E. Coli fue la causa más frecuente tanto de ITU como de bacteriemia.

En cuanto a su resultado primario, el 6 % de los lactantes con AU positivo presentaron bacteriemia, mientras que solo el 1 % de los lactantes con AU negativo presentaron bacteriemia, y los lactantes= 28 days having higher rates of bacteremia as compared to infants > 28 días (Tabla 1). En el primer mes de vida, las tasas de meningitis bacteriana no difirieron entre aquellos con análisis de orina positivo y negativo (Tabla 2).

Las cosas se ponen interesantes en el segundo mes de vida. En el segundo mes de vida no hubo casos de meningitis, incluso en los 697 lactantes con AU positiva. Igualmente importante, no hubo casos de bacteriemia y/o meningitis bacteriana en ninguno de los 148 bebés con AU positivo, pero marcadores inflamatorios normales según lo definido por la regla de predicción de bebés febriles de bajo riesgo de PECARN (recuento absoluto de neutrófilos (RAN) 3 y procalcitonina (PCT)

Tabla 1: Prevalencia de bacteriemia en lactantes con y sin análisis de orina positivo

Edad	UA (+) % bacteriemia	AU (-) % bacteriemia	Diferencia (95% IC)
Todo	5.8	1.1	4,7 (3,3 a 6,1)
≤ 28 días	8.9	1.9	7.1 (4.2 a 10.0)
22 – 28 días	2.5	0.9	1,7 (-1,3 a 4,6)
>28 días	4.0	0.8	3,2 (1,7 a 4,7)

Tabla 2: Prevalencia de meningitis bacteriana en lactantes con y sin análisis de orina positivo

Edad	UA (+) % Meningitis	AU (-) % Meningitis	Diferencia (95% IC)
Todo	0.4	0.6	-0,2 (-0,6 a 0,2)
≤ 28 días	1.0	1.3	-0,3 (-1,4 a 0,8)
22 – 28 días	0.8	0.5	0,3 (-1,4 a 2,0)
>28 días	0	0.2	-0,2 (-0,4 a -0,1)

Nuestros pensamientos

No es sorprendente que los bebés = 60 days with a positive urinalysis demonstrated higher rates of bacteremia, supporting the current practice of obtaining a blood culture in this population. With respect to meningitis, the presence or absence of a positive urinalysis did not alter the risk of bacterial meningitis in the first month of life. In older infants (> 28 días), los autores no reportan casos de meningitis bacteriana en pacientes con un análisis de orina positivo. Si bien es ciertamente tranquilizador, la baja prevalencia de meningitis bacteriana en este grupo de edad es una bendición y una maldición. Un metaanálisis reciente informó que los bebés con un análisis de orina positivo tenían tasas similares de meningitis que aquellos con un análisis de orina negativo [13]. En última instancia, estos hallazgos respaldan aún más la directriz más reciente de la Academia Estadounidense de Pediatría que sugiere que no todos los bebés mayores de 28 días requieren un análisis del LCR y que la decisión de realizar una punción lumbar en este grupo de edad debe tomarse mediante la toma de decisiones compartida con la familia.

Igualmente importante, cuando se observa un subconjunto de pacientes con marcadores inflamatorios negativos según lo definido por la regla de decisión clínica del lactante febril PECARN (ANC 3 y PCT

Con respecto a PCT, reconocemos que no todos los departamentos de emergencia pueden tener acceso a esta prueba o resultados oportunos. [10]. Existe alguna evidencia de que la PCT es más precisa para detectar infecciones bacterianas invasivas en bebés en comparación con la CRP [11]. (Justin editar(Aunque creo que la evidencia que respalda la procalcitonina no es muy convincente). Los centros pueden usar medios alternativos para estratificar el riesgo de estos bebés. [11]reconociendo que la mayoría de estos estudios son unicéntricos o retrospectivos.

La línea de fondo

En general, este estudio es consistente con el creciente cuerpo de evidencia que recomienda exámenes sépticos menos agresivos (análisis de orina, sangre y líquido cefalorraquídeo) en lactantes febriles que parecen estar bien.

En lactantes febriles de buen aspecto con análisis de orina positivo:

• Menos de 28 días: realizar un estudio séptico completo (incluida la punción lumbar)
• >28 días: probablemente se puede evitar la punción lumbar ya que la prevalencia de meningitis bacteriana es baja
• >28 días con marcadores inflamatorios negativos (PCT y ANC): puede considerar el alta domiciliaria con tratamiento para UTI
• >28 días con un marcador inflamatorio positivo: tratar con antibióticos empíricos e ingresar en el hospital ya que todavía hay riesgo de bacteriemia.

Ahora, ¿qué pasa con los bebés febriles que se ven bien con un análisis de orina negativo?

La publicación anterior sobre las pautas actualizadas de la AAP para el manejo de bebés febriles que parecen estar bien demuestra que hay un amplio espacio para la toma de decisiones compartida. Podemos reconocer que hay múltiples formas de interpretar el hecho de que el 0,2% de los lactantes >28 días en este estudio tuvieran meningitis bacteriana. Algunos médicos pueden encontrar esto como un riesgo tolerable y aplazar la LP después de discutirlo con la familia. Otros médicos lo harán encuentran este riesgo intolerable (1 de cada 500 pacientes) ya que a menudo detectamos y tratamos enfermedades con un riesgo mucho menor. Como en muchas situaciones con la medicina basada en la evidencia, la respuesta es “todo depende”.

Edición de Justin: Cuando observo estos datos, veo una tasa idéntica de meningitis en pacientes con análisis de orina positivos y negativos. Creo que la gente se centrará en la diferencia no significativa en el grupo de pacientes mayores de 28 días, pero 0/697 es estadísticamente idéntico a 1/500, por lo que no creo que pueda superar el conjunto de datos más grande que sugiere que el diagnóstico de meningitis no se correlaciona con el resultado de la AU.

Otro FOAMed

El SGEM: Punciones lumbares en bebés febriles con análisis de orina positivo: es simplemente exagerado

Referencias

1. Aronson PL, Thurm C, Alpern ER, et al. Variación en la atención del lactante menor febril
2. Rogers AJ, Kuppermann N, Anders J, et al. Practique la variación en la evaluación y disposición de los lactantes febriles ≤60 días de edad. J Emerg Med. 2019;56(6):583-591.
3. Wang ME, Biondi EA, McCulloh RJ, et al. Pruebas de meningitis en lactantes pequeños febriles que parecen estar bien con un análisis de orina positivo. Pediatría. 2019;144(3):e20183979.
4. Wallace SS, Brown DN, Cruz AT. Prevalencia de meningitis bacteriana aguda concomitante en recién nacidos con infección urinaria febril: un estudio transversal retrospectivo. J Pediatr. 2017;184:199-203.
5. Nugent J, Childers M, Singh-Miller N, Howard R, Allard R, Eberly M. Riesgo de meningitis en bebés de 29 a 90 días de edad con infección del tracto urinario: revisión sistemática y metanálisis. J Pediatr. 2019;212:102-110.e5.
6. Thomson J, Cruz AT, Nigrovic LE, et al. Meningitis bacteriana concomitante en lactantes con infección del tracto urinario. Pediatr Infect Dis J. 2017;36(9):908-910.
7. Schnadower D, Kuppermann N, Macias CG et al. “Pleocitosis estéril del líquido cefalorraquídeo en lactantes jóvenes febriles con infecciones del tracto urinario”. JAMA Pediatría. 2011;165(7)635-641.
8. Shah SS, Zorc JJ, Levine DA, Platt SL, Kuppermann N. «Pleocitosis del líquido cefalorraquídeo estéril en bebés pequeños con infecciones del tracto urinario». J Pediatr. 2008;154(2):290-292.
9. Mahajan P, Kuppermann N, Mejias A et al; Red de Investigación Aplicada en Atención de Urgencias Pediátricas (PECARN). Asociación de firmas biológicas de ARN con infecciones bacterianas en bebés febriles de 60 días o menos. JAMA. 2016 23-30 de agosto; 316 (8): 846-57. Doi:10.1001/jama.2016.9207. Fe de erratas en: JAMA. 8 de noviembre de 2016; 316 (18): 1924. PMID: 27552618
10. Pandey M, Lyttle MD, Cathie K, et al. Pruebas en el punto de atención en entornos pediátricos en el Reino Unido e Irlanda: un estudio transversal. BMC Emerg Med. 2022;22(1):6.
11. Milcent K et al. Uso de ensayos de procalcitonina para predecir infecciones bacterianas graves en lactantes pequeños febriles. JAMA Pediatría. 2016 enero; 170 (1): 62-9. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.3210. Fe de erratas en: JAMA Pediatr. 1 de junio de 2016; 170 (6): 624. PMID: 26595253.
12. Kuppermann N, Mahajan P, Dayan PS. Fiebre, recuento absoluto de neutrófilos, procalcitonina y las pautas para bebés febriles de la AAP. Pediatría. 4 de enero de 2023: e2022059862. doi: 10.1542/peds.2022-059862. Epub antes de la impresión. PMID: 36597701.
13. Burstein B, Sabhaney V, Bone JN, Doan Q, Mansouri FF, Meckler GD. Prevalencia de meningitis bacteriana entre lactantes febriles de 29 a 60 días de edad con resultados positivos de análisis de orina: revisión sistemática y metanálisis. Abierto de la Red JAMA. 2021;4(5):e214544. doi:10.1001/jamannetworkopen.2021.4544