Dolor torácico agudo y un ECG extraño

Escrito por Pendell Meyers

Un adulto de mediana edad se presentó con dolor torácico agudo indiferenciado.

Aquí está su ECG en el triaje:

¿Qué piensas?

Envié este ECG sin información clínica al Dr. McLaren, quien respondió simplemente «Artefacto».

Se refiere a un patrón de ECG de artefactos que se corresponde con el ciclo cardíaco que se conoce como «artefacto de pulsación de pulso arterial». Consulte la discusión y los enlaces al final de la publicación para obtener más información, pero este fenotipo de artefacto de ECG aún no se comprende bien (que yo sepa). En algunos casos, se ha atribuido a la colocación de un electrodo cerca de una estructura anatómica pulsante, como una fístula de diálisis.

Se activó cateterismo por sospecha de IAMCEST(+) posterolateral.

Minutos más tarde se repitió el ECG con electrodos nuevos (no se notó ningún problema o anomalía evidente desde la colocación del primer electrodo):



El laboratorio de cateterismo fue desactivado.

Todas las troponinas fueron indetectables.

No se encontró ninguna otra patología significativa en el estudio posterior del dolor torácico.

Me parece casi seguro que el primer ECG representa un artefacto que simula OMI, lo que creo que encaja con el patrón del artefacto de tapping del pulso arterial.

Mire este caso de artefacto de tapping de pulso arterial de apariencia similar:

Ondas T extrañas (¿hiperagudas?)


Ver más información sobre el artefacto de toma de pulso arterial:

Artefacto de tapping del pulso arterial

https://www.aclsmedicaltraining.com/blog/guide-to-understanding-ecg-artifact/

Este artículo en línea hace referencia al siguiente artículo de Emre Aslanger, uno de nuestros coeditores:

Aslanger E, Yalin K. Asociación electromecánica: un sutil artefacto electrocardiográfico. Revista de Electrocardiología. 2012;45(1):15-17. doi:10.1016/j.jelectrocard.2010.12.162.

Increíblementeeste caso se acaba de publicar en Circulation el 22 de enero de 2018 (¡gracias a Brooks Walsh por encontrar esto!)
ECG asintomático con elevación del segmento ST en paciente con insuficiencia renal. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032657. Circulación. Publicado originalmente el 22 de enero de 2018

Aquí hay un caso del año de circulación 2000 que fue mal diagnosticado como pancreatitis. Pero se puede decir por la derivación normal III que se trataba de un problema con el electrodo del brazo derecho:
http://circ.ahajournals.org/content/101/25/2989.full

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MI comentario, por kES GRAMORAUER, MD (26/8/2022):

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El caso de hoy proporciona un excelente ejemplo de cómo la primera vez que ve un fenómeno de ECG: puede pasar desapercibido. Pero después de que uno aprende sobre el fenómeno, se vuelve FÁCIL reconocer en el futuro!

  • Los médicos que inicialmente vieron al paciente de hoy fueron engañados por lo que superficialmente parece una elevación del segmento ST en las derivaciones laterales altas I y aVL. y — con lo que parece una marcada depresión del ST en prácticamente todas las demás derivaciones.

LLAVE Punto: El artefacto es engañosamente común en la práctica clínica. los MEJOR La forma de no pasar por alto el artefacto es ¡Tenga en cuenta lo común que es en realidad! Agregaré los siguientes puntos con respecto a PISTAS al caso de hoy:

  • PISTA #1: Lo primero que debe notar sobre el inicial electrocardiograma ( = electrocardiograma #1 que he reproducido en Figura 1 abajo) — es que hay una enorme cantidad de base artefacto. Esto es especialmente cierto en las derivaciones de las extremidades, donde ninguna de los segmentos ST aparentemente elevados y deprimidos tienen el mismo aspecto. En la tira rítmica V1 de derivación larga: cada de los 10 tiempos manifiestan una diferente variación en la forma del segmento ST. Cuando hay mucho artefacto en otra parte en un trazado — las posibilidades aumentan enormemente de que el artefacto sea además afectando los segmentos ST que le preocupan.

  • PISTA #2: los forma de los segmentos ST elevados y deprimidos en las derivaciones de las extremidades es extraño. El segmento ST está dentado en las 2 derivaciones de las extremidades con elevación del ST (es decir, lleva yo, aVL) — y la parte más profunda de los segmentos ST deprimidos en las derivaciones III y aVF es casi puntiaguda. Esto hace no aspecto fisiológico. En general, cuando las desviaciones del ECG parecen extrañas y “no fisiológico” — hay una excelente posibilidad de que tales desviaciones sean no ¡real!

  • PISTA #3: los forma de los segmentos ST deprimidos en todos 6 cables de pecho se ve muy similar (es decir, con una «cuchara redondeada», que muestra aproximadamente la misma cantidad de depresión ST en cada una de estas 6 derivaciones, como se resalta en VERDE). La presencia de formas geométricas (en este caso, la «cucharada redondeada») – es también improbable ser fisiológico.

  • PISTA #4: Todas las formas inusuales descritas anteriormente (es decir, el pico de la elevación del ST en las derivaciones I, aVL — el pico negativo en las derivaciones III y aVF — y la parte más baja de las copas VERDES redondeadas) – ocurrir en un fijado intervalo con respecto al complejo QRS anterior. Esto nos sugiere que lo que sea que esté produciendo estas desviaciones debe estar relacionado con la contracción cardíaca. (y/o a arterial pulsación)!

  • Pero es PISTA #5 – que asegurado el diagnostico de artefacto para mi (Ver abajo Figura-1).
Figura 1: Los 2 ECG del caso de hoy. He etiquetado el artefacto en electrocardiograma #1 (Ver texto).


PISTA #5: La distribución en electrocardiograma #1 de las extrañas desviaciones de las ondas ST-T precisamente sigue la ubicación y pariente cantidad de distorsión de amplitud predicha por de Einthoven Triángulo.

  • los Monto de la desviación artificial del segmento ST es aproximadamente igual en 2 de las derivaciones estándar de las extremidades (es decirresaltado en ROJO en las derivaciones I y III) — y, no se ve en absoluto en la derivación de la tercera extremidad estándar (es decir, el segmento ST no está elevado ni deprimido en la derivación II). Por de Einthoven triángulo (Ver Figura 2) — el hallazgo de igual Artefacto de amplitud del segmento ST en Conducir yo y Plomo IIIlocaliza el «culpable« extremidad hacia LA ( = Lizquierda Arm) electrodo.
  • los ausencia de elevación o depresión del ST en plomo II es consistente con esto, porque, la derivación del estándar bipolar la derivación II de la extremidad está determinada por la diferencia eléctrica entre la AR ( = Rderecho Arm) y LL ( = Lizquierda Lp.ej) electrodosque lo hará no verse afectado si la fuente del artefacto es el brazo izquierdo.
  • Por el Triángulo de Einthoven: el hallazgo de máximo artefacto de amplitud en unipolar plomo aVL confirma que el izquierda brazo es el «culpable» extremidad (resaltado en ROJO en la derivación aVL).

Figura 2: Uso de de Einthoven Triángulo para determinar los voltajes eléctricos en los 3 cables estándar de las extremidades.

NOTA: Reproduzco a continuación en Figuras 3, 4 y 5 — el artículo de 3 páginas de Rowland y Moore (J. Electrocardiología 40: 475-477, 2007) – Cuál es el MEJOR revisión que he visto sobre la fisiología que explica el tamaño relativo de las desviaciones de amplitud del artefacto cuando la causa del artefacto es una sola extremidad. Estos principios son ilustrados por el de colores deflexiones que dibujé en el inicial ECG que muestro arriba en Figura 1:

  • Como se indica en las ecuaciones de la página 477 del artículo de Rowlands y Moore: i) La amplitud del artefacto es máximo en el unipolar electrodo aumentado de la extremidad «culpable», que es plomo aVL en Figura 1 (Contorno ROJO del segmento ST elevado en esta derivación); y, yo) La amplitud del artefacto en las otras 2 derivaciones aumentadas (es decir, conduce aVR y aVF) es sobre 1/2 la amplitud del artefacto en la derivación aVL (Contorno AZUL de los segmentos ST deprimidos en las derivaciones aVR y aVF).
  • De manera similar, la amplitud de las desviaciones del artefacto en el 6 unipolar cofre conduce en Figura 3 también se reduce significativamente (a ~1/3 tamaño) de la amplitud máxima vista en las derivaciones I, III y aVL (Contorno VERDE de los segmentos ST recogidos en cada una de las 6 derivaciones torácicas).

LÍNEA DE FONDO:voluntad ver artefacto con frecuencia en la práctica de la vida real. El conocimiento de las PISTAS anteriores facilita reconocer con 100% de certeza que las extrañas desviaciones del segmento ST observadas en un trazado como el del caso actual son el resultado de artefacto – y están relacionados con arterial pulsaciones en una de las extremidades.

  • Nada más espectáculos fijado relación con el complejo QRS en las relaciones matemáticas descritas anteriormente, en el que hay igual máximo desviación del artefacto en 2 de las 3 derivaciones de las extremidades (con no Desviación del segmento ST en la derivación del tercer miembro), en el que el artefacto máximo en la derivación aumentada unipolar se verá en el electrodo de la extremidad que Comparte las 2 derivaciones de las extremidades que muestran el artefacto máximo (como de acuerdo a de Einthoven Triángulo).

Para concluir este caso – MIRA OTRA VEZ a Figura 1.

  • electrocardiograma #2 fue grabado minutos después electrocardiograma #1 — después de reposicionar todos los cables de los electrodos. En el ojo de tu mente – ¿No se vería el ECG n.° 1 como el ECG n.° 2 si elimináramos las desviaciones de artefactos resaltadas en ROJO, AZUL y VERDE?

Figura 3: Página 475 del artículo de Rowlands y Moore mencionado anteriormente.

Figura 4: Página 476 del artículo de Rowlands y Moore mencionado anteriormente.

Figura 5: Página 477 del artículo de Rowlands y Moore mencionado anteriormente.

¿Que te ha parecido?

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