Después de que el Congreso no pudo agregar la cobertura dental, Medicare sopesa la expansión limitada de beneficios

Los cambios propuestos en las reglas de Medicare pronto podrían allanar el camino para una expansión significativa de los servicios dentales cubiertos por Medicare, sin alcanzar los beneficios integrales que muchos legisladores demócratas han defendido.

Esto se debe a que, según la ley actual, Medicare puede pagar la atención dental limitada solo si es médicamente necesaria para tratar de manera segura otra afección médica cubierta. En julio, los funcionarios propusieron agregando condiciones que califican y buscó el comentario público. Cualquier cambio podría anunciarse en noviembre y entrar en vigencia a partir de enero.

La revisión de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid sigue a un esfuerzo fallido de los demócratas en el Congreso para aprobar la cobertura dental integral de Medicare para todos los beneficiarios, una medida que requeriría cambios en la ley federal. El senador Bernie Sanders (I-Vt.) intentó en vano agregar eso a la última legislación importante de los demócratas, la Ley de Reducción de la Inflación, que se aprobó en agosto. Como la derrota parecía inminente, los grupos de defensa de los consumidores y de las personas mayores, junto con docenas de legisladores, instaron a CMS a tomar medidas independientes.

Dra. Biana Roykh, decano asociado senior de asuntos clínicos en la Facultad de Medicina Dental de la Universidad de Columbia, calificó la propuesta de CMS como «un paso en la dirección correcta». Pero advirtió que aún no aborda todas las necesidades dentales de las personas mayores. “No estamos resolviendo los problemas aguas arriba” al abordar las causas de las caries dentales, incluida la falta de atención de rutina, dijo.

Entre los procedimientos dentales que Medicare ya cubre se encuentran los dientes para reparar una mandíbula fracturada, un examen dental antes de un trasplante de riñón y la extracción de dientes infectados antes del tratamiento con radiación para ciertos cánceres de cuello y cabeza.

Pero si un paciente necesita otro tipo de trasplante de órganos, Medicare no cubrirá la erradicación de una infección dental para que pueda realizarse el trasplante. O bien, si una paciente con cáncer de mama tiene un diente infectado, Medicare cubrirá la quimioterapia y la radiación, pero no la extracción del diente necesaria antes de que se pueda brindar ese tratamiento.

CMS insinuó qué servicios dentales podrían estar cubiertos al solicitar comentarios sobre si los trasplantes de órganos adicionales y el reemplazo o reparación de válvulas cardíacas deberían ser elegibles para exámenes y tratamientos dentales relacionados. También solicitó ejemplos de “otros tipos de escenarios clínicos” en los que los servicios dentales estarían “sustancialmente relacionados y serían parte integral del éxito clínico” de otros tratamientos médicos cubiertos.

Si CMS recibe suficiente evidencia médica, dijeron los funcionarios, los servicios dentales podrían estar cubiertos para detectar y erradicar infecciones antes de las cirugías de reemplazo total de cadera o rodilla.

Una posibilidad que CMS deliberadamente no menciona es el cuidado dental para pacientes con diabetes, dijo Dra. Judith A. Jones, profesor adjunto de la Facultad de Odontología Mercy de la Universidad de Detroit. Medicare paga la insulina y otros suministros para el cuidado de la diabetes, pero no la atención dental relacionada. “Los datos son bastante claros si se mejora la enfermedad periodontal, por ejemplo, se mejora el control del azúcar en la sangre”, dijo. Más de una cuarta parte de las personas mayores de 65 años tenían diabetes, o un estimado de 16 millones, en 2019, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

CMS también está contemplando la creación de un sistema para revisar las solicitudes de tipos adicionales de tratamiento dental necesarios para mejorar el resultado de otra atención médica cubierta.

Los cambios propuestos serían particularmente importantes para los pacientes que se someten a tratamientos que debilitan el sistema inmunitario, lo que brinda a las infecciones dentales la oportunidad de propagarse, dijo Jones. “Entonces, si tiene una infección en cualquier parte del cuerpo, puede volverse rampante cuando suprime el sistema inmunológico”, dijo.

CMS está considerando extender la cobertura a los servicios dentales que están «inextricablemente vinculados» al éxito de otros procedimientos médicos cubiertos, Dra. Meena Seshamani, dijo en un comunicado un administrador adjunto de CMS y director del Centro de Medicare. Si se finaliza la propuesta, los planes Medicare Advantage también tendrían que ampliar la cobertura, dijo. Y las pólizas complementarias de Medicare o Medigap tendrían que pagar la parte del costo del paciente.

Los funcionarios dicen que los posibles cambios se producen después de recibir críticas de que la definición actual de atención dental médicamente necesaria es demasiado «restrictiva, lo que puede contribuir a una distribución desigual de los servicios dentales para los beneficiarios de Medicare», según la propuesta. También cita un informe 2021 sobre salud oral de los Institutos Nacionales de Salud, que encontró que casi 3 de cada 5 adultos mayores experimentan enfermedad periodontal o de las encías grave. Los adultos mayores también tienen los costos dentales de desembolso más altos.

Organizaciones líderes en defensa de la atención dental, los pacientes y las personas mayores junto con los demócratas del Congreso apoyo en gran medida la propuesta. Pero al mismo tiempo, criticaron sus deficiencias.

“Esta nueva regla simplemente amplía la cobertura para alinearse con la literatura médica más reciente y los estándares de atención aceptados”, dijo en una declaración a KHN. “No es una panacea”.

En junio, Doggett encabezó una carta firmado por más de 100 colegas presionando a CMS para expandir los servicios dentales para ciertas condiciones médicas. En julio, 22 demócratas del Senado también instó a CMS a ampliar la cobertura dental.

La propuesta ha sido criticada porque omite la atención dental de seguimiento. La extracción de dientes infectados tiene consecuencias, incluso cuando es necesaria para eliminar una infección que de otro modo pondría en peligro el tratamiento que podría salvar vidas. “Si extrae los dientes, los pacientes no pueden masticar y continuar alimentándose adecuadamente”, dijo el Dr. Dave Preble, director de estrategia de la Asociación Dental Estadounidense. “Ha creado otro problema médico para el paciente”. Las dentaduras postizas completas o parciales no están cubiertas por Medicare. En general, la ADA apoya la propuesta, aunque ha pedido más información a CMS.

Los detalles adicionales que se resolverán incluyen uno grande: «¿Cómo se reembolsan adecuadamente las cosas que no se han cubierto antes?» preguntó Preble. Cuestionó cómo CMS calcularía los pagos de los dentistas y si cubrirían los gastos auxiliares, como suministros, servicios públicos y equipos. Las preocupaciones de la ADA sobre los pagos de Medicare y la financiación de los beneficios adicionales se encuentran entre las razones por las que no apoyó la legislación para una cobertura más completa.

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