Decisiones, oscilaciones y amortiguamiento. St. Emlyn • St. Emlyn

¿Alguna vez se ha encontrado en un pequeño dilema en una reanimación sobre si realizar un procedimiento? Si eres como yo, entonces estarás familiarizado con el tipo de escenario a continuación, donde la decisión de proceder es aparentemente poco clara e inconsistente.

Lo ponen en alerta por un niño de 6 años que ha sido atropellado a velocidad moderada por un automóvil. Está estable desde el punto de vista cardiovascular, pero se informa que está irritable y tiene una GCS de 13. Se informa que parece ser una lesión en la cabeza aislada. Reúna a su equipo de trauma y les informe (usando la encuesta de punto cero) que un RSI es una posibilidad aquí, ya que el niño probablemente necesitará una tomografía computarizada de la cabeza y eso puede ser difícil de lograr si está irritable. Su equipo se ensambla y se prepara para un RSI.

A su llegada al servicio de urgencias, la tripulación informa que se ha acomodado camino al hospital y ahora está dormida en la camilla. Creen que esto es resultado del paracetamol intravenoso que recibió.

De hecho, está durmiendo y un examen cuidadoso de ella no revela lesiones evidentes que pongan en peligro su vida.

Decides ir a la TC sin intubar. Agradece al equipo de anestesia por bajar y comienza a empacar su botiquín.

En ese momento, el monitor se traslada a la cama y el cable le roza la cara, momento en el que se despierta. Rápidamente se agita y lucha en la camilla. Claramente, la TC ahora es imposible.

Revisa al paciente que ahora está siendo evaluado/retenido desde muchas direcciones diferentes. Vuelve a llamar al equipo de anestesia para un RSI. Una de sus colegas administra una pequeña cantidad de opiáceo al identificar que tiene una tibia/fib hinchada que podría estar rota.

Cuando el equipo de anestesistas cruza la puerta, encuentran a su paciente recostado tranquilamente, manteniendo sus vías respiratorias y lo suficientemente cómodo para ir a la exploración.

Se siente como si hubiera tomado 5 decisiones en 15 minutos, aún no dejó la reanimación, solicitó 2 RSI, rechazó 2 RSI y tal vez trató de tratar un dolor de cabeza con el equipo de anestesia. No te sientes muy bien, pero ¿es realmente tu culpa?

Me gusta pensar que situaciones como esta son tomas de decisiones oscilatorias. Hay dos opciones posibles (hacer o no hacer), y ambas tienen consecuencias. La información que te empuja hacia una u otra opción (los influenciadores externos) llega en diferentes momentos y con diferentes factores/fortalezas/complejidades. En muchos casos la información puede ser contradictoria. Todas estas cuestiones conllevan un alto grado de complejidad que se ve agravado por la propia naturaleza de la medicina de urgencias. Nuestra especialidad, y especialmente cuando estamos trabajando en la sala de resucitación, requiere que tomemos decisiones críticas en el tiempo, pero donde el panorama completo es desconocido o no se ve. Me refiero a esto como toma de decisiones ‘Time Critical: Information Light’, y creo que es un marcador de nuestra especialidad y de aquellos que son expertos en ella.

Los pacientes de Resus/Trauma también suelen involucrar a más de una especialidad/equipo profesional. No es raro encontrar diferentes puntos de vista entre estos grupos. Como TTL/RTL, una de las habilidades clave es reunir esos diferentes puntos de vista en una estrategia coherente y viable para el paciente. Esto a menudo se ve agravado por las diferentes antigüedades de los médicos que llegan del mismo equipo con una visión diferente. Por ejemplo, un anestesista senior llega para supervisar a su aprendiz, vuelve a evaluar al paciente y luego inyecta una nueva opción/plan en el caso. Esto puede descarrilar potencialmente el plan anterior y llevar la reanimación en otra dirección. Su sugerencia puede ser excelente, o podría ser inútil, o quizás sea neutral, pero la consideración del ‘nuevo’ plan le roba tiempo al viaje del paciente (Ed: un ejemplo histórico sería un anestesista que llega para apoyar un RSI que fue listo para funcionar, no teníamos su laringoscopio favorito en el departamento y lo retrasamos hasta que llegó del quirófano). Sospecho que todos los RTL/TTL experimentados reconocerán la alimentación por goteo de opiniones en un resus complejo a medida que llegan nuevos miembros del equipo. Estos necesitan un manejo cuidadoso ya que las nuevas sugerencias a menudo son útiles, pero pueden retrasar la progresión. Desde la perspectiva de un paciente, el tiempo suele ser muy importante a medida que avanza hacia la atención definitiva (p. ej., IR, cirugía, laboratorio de cateterismo). Como líder de equipo, una de las cosas más difíciles que hacemos es equilibrar el tiempo con el perfeccionamiento del plan. En la sala de resucitación, la perfección puede ser enemiga de lo bueno, y encontrar ese equilibrio es una habilidad difícil.

El problema con la toma de decisiones oscilatoria es que si se permite que continúe, entonces no se toma ninguna decisión y se produce una «parálisis de decisión». Muchos de ustedes estarán familiarizados con esto por los equipos de observación en medicina de emergencia. Un ejemplo reciente fue un paciente de trauma que se consideró demasiado enfermo para someterse a una TC, pero el equipo quirúrgico realmente quería una TC antes del quirófano. Las observaciones clínicas del paciente aumentaron y disminuyeron de tal manera que las decisiones iban y venían y, como resultado, ninguna decisión duró lo suficiente como para que se llevaran a cabo las acciones. Por lo tanto, un paciente inestable permaneció en la sala de reanimación 60 minutos después de su llegada, sin TC, sin cirugía y sin plan. Si le hubiera preguntado a alguien en la sala si permanecer en resustancia era la mejor opción para el paciente, entonces nadie estaría de acuerdo con eso y, sin embargo…. Obviamente, tales situaciones son menos que ideales, pero lamentablemente suceden.

en la Sala Resus, la peor decisión suele ser la decisión de la indecisión.

San Emlyn

Pensemos en esto gráficamente. La siguiente figura muestra cómo la información diferencial puede impulsar una decisión en diferentes direcciones, lo que lleva a cambios de opinión hasta que aparece suficiente información de apoyo para impulsar la decisión en una dirección y se lleva a cabo la acción.

Las flechas azules representan nueva información que influye en la decisión. Con el tiempo, las oscilaciones se vuelven más pequeñas y en una dirección que conducen (eventualmente) a la acción. Podría decirse que tales fluctuaciones son inevitables en la sala de reanimación, pero podemos tratar de reducir su amplitud y traer información al proceso de toma de decisiones que nos ayudará a pasar a la acción. Recuerda que para muchos de nuestros pacientes la decisión de la indecisión es la peor de todas las decisiones posibles.

Estrategias para gestionar la toma de decisiones oscilatoria.

  1. Reconoce que está sucediendo. Sin duda, esto es algo que viene con la experiencia, pero incluso los médicos más experimentados a veces necesitan el empujón de un colega. Esto es algo que a menudo notamos cuando realizamos una revisión por pares de TTL/RTL, como observador, es más fácil ver el panorama general e identificar la toma de decisiones oscilatoria o la parálisis de decisiones, ya que el observador tiene un mejor ancho de banda para comprender el panorama general. Vale la pena reconocer que, como TTL/RTL, es posible que no detecte que esto sucede y que debe confiar en su equipo. En varias ocasiones a lo largo de los años, uno de mi equipo ha declarado ‘Solo tenemos que tomar una decisión y actuar.‘ , esto tiene a menudo a la enfermera de reanimación sénior que no está directamente involucrada en la atención del paciente, pero que tiene un papel más amplio en el departamento/reanimación. Tal frase puede ser muy poderosa. Siéntase libre de usarlo con colegas y, lo que es más importante, si escucha que se lo dicen, entonces escuche con atención y revise rápidamente sus acciones. (Ed: tenga en cuenta que si esto le sucede alguna vez, asegúrese de agradecer a la persona que le dio un empujón como una forma de promover el trabajo en equipo en el futuro).
  2. Con el tiempo, podrá predecir situaciones en las que la toma de decisiones oscilatoria puede ser un problema y planificarlas. Esto puede ser durante su tiempo de encuesta de punto cero cuando se prepara para la llegada del paciente. Si puede identificar las posibles dificultades con anticipación, es posible que tenga tiempo para implementar una estrategia de mitigación. Lo más probable es que sea similar a las estrategias 3 y 4 a continuación.
  3. Identifique piezas clave de información que asegurarán un movimiento en una dirección u otra. Esto variará según la situación, pero podría ser algo como un análisis de sangre, una radiografía o (más comúnmente) tendencias en las observaciones clínicas. Indique cuáles son y cómo se determinarán. Por ejemplo ‘Revise el GCS cada 5 minutos, si no mejora, lo haremos… ‘. Declaraciones explícitas como esta, compartidas con el equipo, son una forma efectiva de ‘amortiguar’ las oscilaciones en la toma de decisiones del equipo. Pueden ayudar al reducir la necesidad de cambiar repentinamente de dirección (Ed: claramente habrá momentos en que la nueva información importante requiera un cambio de dirección urgente, pero este no es el caso para todo).
  4. Utilice puntos de tiempo explícitos y compártalos con el equipo. Por ejemplo, indique que revisaremos una decisión a los 5 minutos. Por ejemplo afirmar que Si la presión arterial no ha cambiado o empeora a las 17:10, se procederá con noradrenalina periférica. Si mejoramos, entonces no lo haremos, no lo haremos y luego pasaremos a……‘ ayudará en su proceso de toma de decisiones y también apoyará a su equipo para ayudar a que las cosas avancen.
  5. Hay una gran habilidad para equilibrar la necesidad de tomar una decisión (ser ‘decisivo’) con la necesidad (la necesidad muy importante), de escuchar, valorar y ponderar las opiniones del equipo. Un equipo de alto funcionamiento alentará a las personas a hablar y a poner ideas en la mezcla de una manera compatible. No caigas en la trampa de pensar que la forma de evitar las oscilaciones es tener una visión limitada y fija sobre qué hacer, y luego imponer eso al equipo. Claramente, esa no es una estrategia que apoyaríamos, ya que es mala para el equipo y, por lo tanto, mala para el paciente.
  6. Informar sobre sus decisiones y sus dificultades de decisión. Cuando informamos, tratamos de centrarnos no solo en ‘qué’ sucedió, sino más en el ‘por qué’. Pruebe y explore su toma de decisiones en forma cronológica, entendiendo cómo la nueva información influyó en sus elecciones y cómo estas se relacionan en última instancia con el resultado. Qué información fue útil, qué fue contradictoria y cómo ayudaron o entorpecieron los diversos elementos al equipo

Resumen

La toma de decisiones oscilatoria es uno de varios factores que pueden llevar a la parálisis de decisiones y a una atención de mala calidad en el departamento de emergencias. Comprender lo que es en ti mismo y en otros miembros del equipo puede ayudarte a identificarlo y mitigarlo.

verbo

S

@EMManchester

TTL: Líder del equipo de traumatología

RTL: Líder del equipo de reanimación

Referencias

Encuesta de punto cero: https://www.stemlynsblog.org/jc-the-zero-point-survey-optimising-resuscitation-teams-in-the-ed-st-emlyns/

Fuente del artículo

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