¿Debe su organización participar en el nuevo modelo oncológico de mejora de Medicare?

por Keely Macmillan

Lo nuevo de Medicare Modelo Oncológico Mejorado (EOM) es una oportunidad importante para que los consultorios de oncología participen en un modelo de pago alternativo voluntario (APM) diseñado para aumentar el valor de la atención para los pacientes con tarifa por servicio (FFS) de Medicare que se someten a quimioterapia. Este modelo de cinco años no solo se basa en el Modelo de atención oncológica (OCM) y ofrece incentivos para administrar la atención al tiempo que reduce los gastos bajo Medicare FFS, sino que también agrega incentivos para abordar las disparidades de salud.

Obtenga más información sobre el modelo de mejora de la oncología en nuestra serie web educativa o en el episodio 132 del podcast Sg2 Perspectives.

Programado para comenzar el 1 de julio de 2023, los posibles participantes de la EOM deben enviar una solicitud no vinculante antes del 30 de septiembre de 2022 para asegurar su oportunidad de participar. Tanto los sistemas de salud integrados como las prácticas oncológicas independientes deben considerar las siguientes preguntas al evaluar si EOM es una opción estratégica para sus organizaciones:

  1. ¿Mi organización es elegible para participar? La EOM está aceptando solicitudes de prácticas de grupos médicos de oncología (PGP) identificadas con un número de identificación fiscal (TIN). Pueden participar los PGP con oncólogos que, en un grado limitado, facturan por servicios de evaluación y manejo relacionados con el cáncer bajo otro TIN de PGP, una flexibilidad que no se ofrecía bajo OCM. Los hospitales y los sistemas de salud pueden participar en la EOM y celebrar acuerdos financieros con los participantes de la EOM como socios de atención. Los consultorios de oncología que habitualmente derivan a los beneficiarios a hospitales oncológicos exentos del PPS no son elegibles para participar.
  2. ¿Qué pacientes y costos están incluidos? EOM se aplica a los beneficiarios de Medicare FFS que reciben quimioterapia sistémica para el cáncer de mama, leucemia crónica, cáncer de intestino delgado/colorrectal, cáncer de pulmón, linfoma, mieloma múltiple o cáncer de próstata. Se excluyen los pacientes que solo reciben terapia hormonal. Se espera que esta exclusión y un enfoque más específico en ciertos tipos de cáncer reduzcan el desempeño volátil asociado con episodios de bajo precio y tipos de cáncer de bajo volumen. Al igual que OCM, los participantes son responsables del costo total de la atención de los pacientes alineados, incluidos los gastos de las Partes A, B y parte D. Se excluirán algunos episodios, incluidos los episodios con gastos de terapia de células T con CAR y posiblemente episodios con reclamaciones de pacientes hospitalizados o ambulatorios con un diagnóstico de COVID-19.
  3. ¿Qué oportunidades ofrece EOM? Los participantes en EOM pueden obtener un pago basado en el desempeño (PBP) si el gasto de su programa está por debajo de un objetivo financiero específico. No hay un umbral mínimo que deba cumplirse más allá del monto objetivo para recibir PBP. El PBP final y la recuperación basada en el desempeño (PBR) se ajustarán en función del desempeño de calidad. Los participantes también pueden recibir pagos mensuales de servicios oncológicos mejorados (MEOS) de $70 por la prestación de servicios mejorados (como navegación del paciente y documentación de planes de atención específicos del paciente) y un pago MEOS adicional de $30 para pacientes con doble elegibilidad. Los pagos de MEOS asociados con beneficiarios que no cumplen con los requisitos duales se recuperarán en la conciliación, mientras que los MEOS asociados con duales los retiene el participante, independientemente del desempeño financiero.

    También se espera que los participantes de la EOM reciban datos de reclamos mensuales para su población alineada que pueden usarse para la mejora continua de la calidad. Consistente con otro modelos de innovación, se espera que el HHS emita exenciones de fraude y abuso para respaldar enfoques flexibles e innovadores para la gestión de la atención y la participación del paciente. Dada la gama de incentivos, los sistemas integrados pueden considerar participar en EOM para alinear la atención especializada con sus esfuerzos más amplios de atención basada en el valor.

    En respuesta a la parte interesada retroalimentación, los elementos de diseño del programa de EOM reflejan modificaciones de OCM que tienen como objetivo conducir a una mayor alineación de incentivos. Los cambios incluyen una metodología de atribución modificada, una metodología de ajuste de riesgo más sofisticada y un modelo de fijación de precios más avanzado que incorpora precios objetivo específicos para el cáncer, factores de tendencia y ajustes de terapia novedosa. Estos cambios metodológicos, así como las mejoras en los criterios de inclusión de pacientes, deberán evaluarse a nivel de la práctica para identificar oportunidades y riesgos.

  4. ¿Qué riesgos están asociados con la EOM? Además de los riesgos potenciales asociados con las metodologías de atribución, ajuste de riesgo y fijación de precios, todos los participantes en EOM deberán aceptar el riesgo financiero a la baja durante la duración del programa. Específicamente, si el gasto del programa supera un objetivo financiero específico, se requerirá que las prácticas presenten un reembolso. Los participantes tendrán la opción de elegir entre dos pistas de riesgo diferentes y pueden cambiar entre pistas semestralmente. En particular, la ventaja máxima es mayor que la desventaja máxima en ambas pistas, y los participantes se benefician de la protección de un umbral mínimo de recuperación por encima del precio objetivo. Aún así, debido al requisito de asumir el riesgo negativo, EOM puede ser más adecuado para proveedores con cierta experiencia en la gestión del costo total de la atención. Para las ACO con éxito en las APM, la incorporación de la atención oncológica puede ser un próximo paso estratégico en la progresión para alejarse de la atención fragmentada. Para los participantes anteriores de OCM, EOM puede ser un vehículo para continuar brindando servicios mejorados con incentivos adicionales para abordar la equidad en salud.
  5. ¿Cómo se alinean los incentivos y requisitos de la EOM relacionados con la equidad en salud con la estrategia más amplia de equidad en salud de mi organización? EOM tiene como objetivo promover la equidad en salud a través de una serie de requisitos del programa, incluida la recopilación y el informe de datos sociodemográficos a nivel de beneficiario, el uso de herramientas de detección de necesidades sociales relacionadas con la salud (HRSN) para abordar las disparidades de salud, proporcionar orientación al paciente y establecer un plan de salud de equidad en salud . Los proveedores pueden usar Vizient Vulnerability Index™ (VVI) como base para desarrollar un plan integral y sostenible para abordar las brechas en la equidad de la salud y cumplir con los objetivos de mejora continua de la calidad. Puedes aprender más sobre VVI aquíy comuníquese con nosotros para obtener más información sobre los conocimientos que VVI puede proporcionar.
  6. ¿Cómo abordará mi práctica los costos relacionados con los medicamentos y otras palancas de ahorro? Se prevé que los medicamentos de la Parte B y la Parte D en conjunto representen la mayor parte del gasto en EOM. Los proveedores que incorporan recetas de alto valor pueden estar bien posicionados para lograr el éxito en este modelo. Para optimizar el éxito, las organizaciones deben alinear la prescripción de alto valor, la optimización del sitio de atención, las estrategias de reducción de la utilización de pacientes hospitalizados, el cumplimiento de la vía y otras palancas para mejorar el rendimiento con los esfuerzos de salud de la población existentes.
  7. ¿Está mi organización preparada para futuros cambios en los pagos? A finales de 2021, el Centro de Innovación de CMS (CMMI) emitió un actualización de la estrategia que describe su objetivo de tener el 100% de los beneficiarios de Medicare FFS y una «gran mayoría» de los beneficiarios de Medicaid en una relación de atención responsable para 2030. Además, la directora de CMMI, Liz Fowler, indicó que el Centro de innovación podría hacer que la participación en modelos obligatorio. Al evaluar si participar en EOM, las organizaciones deben considerar tanto las implicaciones específicas del programa como su estrategia a largo plazo para el éxito en medio de futuros cambios en la política de pagos.

Si no está seguro de si EOM es apropiado para su organización, Sg2 le recomienda encarecidamente que considere enviar una solicitud no vinculante antes del 30 de septiembre de 2022 para preservar su oportunidad de participar. especialmente considerando que CMMI no ha indicado que habrá otra oportunidad para postularse. Al presentar su solicitud, se espera que reciba datos valiosos sobre las reclamaciones que se pueden usar para tomar una decisión más informada sobre la participación. También lo alentamos a que se comunique con nosotros para obtener más información o para hablar con un experto en atención basada en el valor de Sg2 que pueda ayudar a su organización a evaluar todas sus opciones.

ACO = organización de atención responsable; CAR = receptor de antígeno quimérico; PPS = Sistema de Pago Prospectivo.

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Etiquetas: modelo de pago alternativo, quimioterapia, riesgo a la baja, mejora del modelo de encología, tarifa por servicio, equidad en salud, Medicare, modelo de atención oncológica



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