Entre los puntos mucho más esenciales en medicina es llevar a cabo una historia clínica. Desde la temporada de estudiante hasta los últimos días de vida profesional, es sin sitio entre las herramientas escenciales de trabajo. Del éxito de este va a depender una mejor orientación de la nosología subyacente, lo que implica efectuar un diagnóstico mucho más exacto, un mejor empleo de las pruebas complementarias y la instauración de un régimen mucho más conveniente.
Charlar de realizar una historia clínica piensa leer libros enteros y entrenar cientos, una cantidad enorme de ocasiones hasta supervisarla medianamente. En el artículo pretendo charlar de los puntos, puntos escenciales que acarrea efectuar una historia clínica y su composición mucho más generalmente usada, en especial destinado a las etapas de iniciación de exactamente la misma. También procuraré poner ciertas iniciales mucho más recurrentemente utilizadas, si bien lo idóneo sería no escribirlas para eludir confusiones con otros expertos.
Vieja Grecia
En la vieja Grecia existían 2 academias de medicina: la de Cnido y la de Cuerpo, cuyo constructor y máximo gerente era Hipócrates de Cuerpo.
Antes de Hipócrates, la Medicina había sido una mezcla de empirismo y magia, influida por la visión religiosa de cada pueblo. Se creía que las anomalías de la salud eran un castigo de los dioses. Merced a Hipócrates, las anomalías de la salud dejaron de tener un origen divino por considerarse fenómenos naturales, provocadas por causas ambientales.
Elementos del historial médico clínico de un tolerante
El historial clínico debe integrar los próximos datos:
- Datos de identificación del tolerante .
- Datos clínico-asistenciales que se vayan provocando en el curso de la asistencia, que tienen la posibilidad de estructurarse como máximo, dependiendo del género de asistencia, de la próxima forma:
- a ) Antecedentes de interés .
- b) Anamnesis y exploración.
- c) Datos sobre la evolución clínica de la patología.
- d) Órdenes médicas.
- y también) Régimen farmacológico.
- f) Planificación de cuidados.
- g) Permanentes y otros datos básicos pertinentes o rigurosamente precisos.
- h) Interconsulta: petición y también informe.
- i) Información de exploraciones complementarias.
- j) Consentimientos informados.
- k) Información de alta.
- l) Otra información clínica pertinente.
- m) Información de anestesia: opinión pre, por y postoperatoria.
- n) Información quirúrgica.
- o) Información de urgencia.
- p) Información del parto.
- q) Información de anatomía patológica.
Recepción
El primer contacto debe efectuarse de manera cordial y adaptada. Una recepción correcta debe trasmitir experiencia, sugerir un óptimo trato y producir seguridad al tolerante.
En este punto, es requisito poner énfasis en el estado del tolerante. El profesional sanitario se preocupa sobre de qué forma está el tolerante y ahonda en los puntos importantes para lograr conseguir un diagnóstico u prestar un régimen.
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