Blog de ECG del Dr. Smith: Este ECG es casi patognomónico. ¿Qué es? (pista: no es de Wellens)

Me enviaron un mensaje de texto con este ECG:

¿Qué dije?

Mi respuesta: «takotusubo»

Incluso sin antecedentes, este es el diagnóstico probable. Luego obtuve la historia: mujer de 60 y tantos años que presentaba agitación y había tomado una sobredosis de benzodiazepinas. No hubo reporte de dolor torácico. Tenía una alcalosis respiratoria, con pH venoso de 7,56 (equivalente a un pH arterial superior a 7,60 y posiblemente contribuyendo a las anomalías del QT prolongado y del ECG). Los electrolitos eran normales. También tomaba duloxetina, que puede prolongar el QT, y litio (pero su nivel era muy bajo).

Esto es casi seguro takotsubo. La inversión extraña generalizada de la onda T con un intervalo QT muy prolongado es un clásico de la miocardiopatía de takotsubo. La mayoría de la gente dirá «¿Wellens?» a este ECG, pero las inversiones de la onda T son demasiado grandes, el QT demasiado largo y demasiado extraño para Wellens (que se debe a la reperfusión espontánea de OMI).

Además, el de Wellens afectaría a un solo territorio, y el de Wellens de la ADA sería V2-V4 con posible extensión a V5-V6 ya I, aVL si se trata de una lesión proximal de la DA; pero podría extenderse a II, III, aVF si es una LAD que «envuelve» a la pared inferior («wraparound, o Tipo III, LAD).

Por cierto, esto también se parece al «signo del casco con púas», que suele ser una manifestación de la miocardiopatía por estrés. Ver este caso: Signo de casco con púas

Se hizo un eco de cabecera:

Esto muestra un abombamiento apical compatible con takotsubo.

Pero no todo el abombamiento apical es takotsubo.

Una OMI anterior e inferior debido a una LAD envolvente dará como resultado los mismos hallazgos.

Se registró un ECG 32 minutos después:



Y otro a las 8 horas:


Y otro a las 20 horas


Y el último a las 41 horas:


Aquí estaba el ECG final a las 72 horas:

El intervalo QT ahora es normal

Se hizo un eco formal a las 48 horas:

Tamaño del ventrículo izquierdo y función sistólica normales con una FE estimada del 66%.

Sin anormalidad regional del movimiento de la pared.

Resolución completa

Uno esperaría un pico de troponina I entre 1000 – 5000 ng/L (según nuestra experiencia, no creo que tengamos buenos datos sobre esto todavía)pero su pico fue de solo 160 ng/L.

Punto de aprendizaje:

Takotsubo viene en 2 formas principales:

1. Elevación del ST que imita la OMI de las paredes anterior, lateral e inferior (generalmente debido a una LAD envolvente) y es muy difícil de distinguir de la OMI sin un angiograma. La elevación ST puede imitar exactamente a OMI. Hay abombamiento apical en ambos casos, ¡así que el ultrasonido no te ayudará! Cuando la elevación del ST tiene un QT extrañamente largo, es más probable que haya takotsubo.

2. Inversión difusa de la onda T, por lo general con un QT largo y un aspecto un tanto extraño.

En ambos casos, se obtiene un abombamiento apical.

Cuando se trata de inversión de la onda T, no debes preocuparte tanto por activar la sala de cateterismo porque, si es por un SCA, la inversión de la onda T te indica que la arteria está abierta (De esto se trata el síndrome de Wellens). )

Por lo tanto, no me preocupaba que pudiera tratarse de un caso inusual de SCA: si es un SCA, no es necesario activar el laboratorio de cateterismo, una gran masa de miocardio no está en riesgo.

Aquí hay más casos:

Hay 2 tipos generales de presentación de ECG en takotsubo:

1. Elevación del ST, a menudo difusa y no en una distribución coronaria.

Con esta presentación, a menudo es necesario obtener una angiografía de emergencia porque lo que piensas que es takotsubo a menudo es en realidad STEMI/OMI. Los pacientes con oclusión de una LAD envolvente (Tipo III) que envuelve el ápice de tal manera que también irriga la pared inferior tienen una elevación del ST difusa y también tienen un abombamiento apical, por lo que se podría pensar que es takotsubo.

Ver este caso:

Elevación difusa del ST con balonización apical: ¿miocardiopatía de estrés de Takotsubo?


Ejemplos de takotsubo con ST Elevation:

Dolor torácico, taquicardia sinusal y elevación del ST

Exacerbación de la EPOC, ¿qué muestran el ECG y el eco de cabecera?


2. Inversiones extrañas de la onda T, en cuyo caso podría ser un SCA pero no necesita un angiograma emergente para probarlo.

Vea estos casos de takotsubo con inversión de onda T:

Inversiones extrañas de la onda T, con ondas U negativas y QT muy largo. Y un estudio de viabilidad miocárdica.

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Comentar por kES GRAMORAUER, MD (19/09/2022):

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Como siempre hago cuando los Dres. Smith, Meyers o McLaren publican un nuevo borrador para uso futuro en el blog de ECG del Dr. Smith: Antes yo escribo Mi comentariobusco casos anteriores que hemos discutido en el Blog, para poder reforzar los conceptos tratados anteriormente.

Entonces, cuando hice esto para el caso de hoy, me encontré con nuestro publicación del 22 de junio de 2020 en esta asignatura. Esta publicación comenzó muy mucho en la forma en que comienza la publicación de hoy. La primera línea escrita por el Dr. Smith en nuestra publicación del 22/06/2020 decía lo siguiente: «Este ECG me fue enviado por mensaje de texto. Mi respuesta fue Takotsubo».
  • El Dr. Smith escribió lo siguiente en la leyenda de este caso del 22/06/2020 como justificación para su instante impresión de que el diagnóstico era takotsubo Miocardiopatía: «Hay inversiones de onda T difusas, y un intervalo QT extraño y muy largo. Esto es muy típico de Takotsubo»..

A modo de revisión, pensé que podría ser útil revisar la inicial electrocardiograma de de hoy caso, que para mayor claridad, he reproducido en Figura 1.

  • La esencia de la evaluación del Dr. Smith en el caso de hoy es virtualmente la mismo como lo que escribió para el caso del 22/6/2020: «Esto es casi seguro takotsubo. La inversión extraña generalizada de la onda T con un intervalo QT muy prolongado es clásica para la miocardiopatía de Takotsubo».
Figura 1: los inicial ECG en el caso de hoy.



Gigante Ondas T y Takotsubo:

Si bien estoy completamente de acuerdo con la evaluación del Dr. Smith de que el inicial ECG en el caso de hoy fuertemente sugiere takotsubo Miocardiopatía — Yo agregaría lo siguiente:

  • Además del extraño y marcadamente prolongado QTc en Figura 1 – existen Gigante Ondas T. Como discutí en Mi comentario en el publicación del 22 de junio de 2020 del blog del Dr. Smith: lo he encontrado útil para reconocer la presencia de realmente profundo (es decir, >5-10 mm de amplitud) Inversión de onda T — considerar las entidades enumeradas en Figura 2. Dado que la profundidad de las ondas T en las derivaciones V3 y V4 de Figura 1 alcanzar 18 y 20 mm, respectivamente – de hoy inicial ECG claramente califica como tener «Gigante« ondas t.

  • Enfatizar — El hecho de que además de Gigante Ondas T, los ECG en el caso de hoy manifiestan extremo Prolongación del intervalo QTc se estrecha el diagnóstico diferencial propuesto en Figura 2. Eso dijo – marcado La prolongación del intervalo QTc puede verse con Catástrofes del SNC (es decir, accidente cerebrovascular, sangrado, tumor, coma) — así como con post-taquicardia síndrome. Y se podría lograr una prolongación extrema del intervalo QTc si se combinación de factores estuvo presente. Línea de fondo: los clínico Historia sigue siendo un componente esencial para interpretar ECG como los que se ven en el caso de hoy.

  • los «Buenas noticias» — Historial rápido descartar síndrome post-taquicardia: un paciente despierto y alerta excluye catástrofe del SNC, y cabecera Eco como se muestra arriba por el Dr. Smith en el caso de hoy (con balonamiento apical no contráctil) permitido rápido confirmación del diagnostico de takotsubo Miocardiopatía en el caso de hoy.
Figura 2: Lista de entidades diagnósticas a considerar cuando se observa inversión de onda T gigante.

Hallazgos de ECG en la miocardiopatía de Takotsubo:

Con la esperanza de servir como un recordatorio útil, he reproducido Figura 3 de Mi comentario en el 25 de marzo de 2020 publicación del Dr. Smith’s Blog, que es el «respuesta más larga» con respecto a Hallazgos de ECG buscar en Miocardiopatía de Takotsubo (adaptado de Namgung en Clin Med Insights Cardiol).
  • los inicial ECG en el caso de hoy (mostrado arriba en Figura 1) — ilustra las características de Patrón #2 para la miocardiopatía de Takotsubo (como se describe a continuación en Figura 3). Específicamente, hay difuso Inversión de onda T pero no Elevación del ST, en asociación con marcado prolongación del QTc.

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