Análisis de casos de resucitación difíciles – 2

Hacia la Excelencia en Reanimación

Análisis de casos difíciles de resucitación #2

De vez en cuando salimos de la sala de reanimación con la sensación de que un caso debería haber ido mejor, pero puede ser difícil identificar dónde salió mal. En mi última publicación hablé del enfoque STEPS para analizar los casos de reanimación: Uno mismo, equipo, entorno, paciente y Sistema.

Ocasionalmente, puede obtener un caso en el que los PASOS parecen estar alineados pero las cosas aún se sienten mal. En el que el resultado no fue satisfactorio porque el plan estaba mal o el equipo no pudo ejecutar el plan. Considere el siguiente caso.

1. Un paciente con antecedentes de TVP que ya no toma anticoagulantes se presenta con dolor torácico y síncope.

Ella está gravemente hipotensa con una presión venosa yugular elevada y una radiografía de tórax clara. Se realiza un diagnóstico de trabajo de embolia pulmonar.

Se produce una discusión sobre la fibrinólisis empírica y se consulta a un neumólogo, quien por teléfono advierte contra el tratamiento sin una angiografía pulmonar por TC.

A la paciente se le administra heparina y se la transfiere al escáner de tomografía computarizada donde se detiene. Se administra rtPA intravenoso durante la reanimación cardiopulmonar, pero no se logra el retorno de la circulación espontánea y se declara muerta después de 30 minutos de reanimación.

En esta ocasión, el equipo trabajó de manera eficiente y se comunicó bien bajo un liderazgo claro. Todos conocían el plan y compartían el modelo mental. El entorno estaba bien controlado y el paciente había sido trasladado rápidamente a TC a los 20 minutos de su llegada. Gracias al entrenamiento de simulación, la reanimación de paro cardíaco bien ensayada se llevó a cabo con precisión y el equipo pudo acceder rápidamente al trombolítico y conocer la dosis correcta.

por un rápido PASOS análisis, este caso parece haber ido tan bien como se podría esperar. Tal vez no haya nada que aprender. Algunas las ganas, otras las pierdes, ¿no?

No. La autopsia reveló disección aórtica tipo A con taponamiento pericárdico.

La administración puede haber sido eficiente pero no pudo ser eficaz. En otras palabras, se hicieron las cosas bien, pero se hicieron las cosas mal.

Este podría ser un ejemplo donde PASOS es inadecuado, y en su lugar debemos evaluar la trayectoria clínica. El sesgo cognitivo que condujo a la falta de consideración de diagnósticos alternativos podría clasificarse como ‘uno mismo’ o ‘equipo’, pero me parece más útil considerarlo como una falla de estrategia. ¿Qué es la estrategia? Estrategia en mi mente es otra palabra para plan. El plan se basa en un objetivo de reanimación en particular y constará de los procedimientos y las habilidades necesarias para ejecutar el plan. Por lo tanto, podemos desglosar un intento de trayectoria clínica en:

Meta (Qué queremos lograr)
estrategia, o Plan (¿Cuál es nuestro plan para llegar allí?)
Tácticas, o Comportamiento (qué procedimientos se requerirán para ejecutar el plan)
Y, a un nivel más granular: si estamos fallando en el nivel procesal, los componentes de los procedimientos, a saber Habilidades & Microhabilidades.
Entonces, a medida que nos acercamos de lo macro a lo micro para establecer la trayectoria clínica, podemos ver las Metas, el Plan, las Acciones y las Habilidades:

En el caso anterior parece que se aplicó lo siguiente, en términos de Meta-Plan-Acciones-Habilidades:

G – reanimar al paciente hipotenso
P: administrar fibrinólisis para probable EP
A: consulte a un médico respiratorio, obtenga CTPA
S: solicitar exploración, administrar heparina, transportar a TC

El objetivo era apropiado, pero el plan era ineficaz.

El siguiente enfoque habría sido más eficaz.

G – reanimar al paciente hipotenso
P: identificar la causa de la hipotensión indiferenciada e iniciar el tratamiento en la sala de reanimación
A: evaluación exhaustiva junto a la cama en pacientes demasiado enfermos para moverse: historial, examen físico, CXR, ECG, laboratorios, POCUS
S – Ultrasonido cardíaco básico

Al planificar la identificación y el tratamiento de la causa de la hipotensión en la sala de reanimación, se habría seleccionado la investigación más adecuada (ecografía cardíaca) y es mucho más probable que se haya realizado el diagnóstico correcto.

Veamos otros casos:

2. Un hombre de 88 años se presenta en ambulancia al servicio de urgencias con mareos. Es hipotenso, pirexial, hipóxico y confuso.

Su radiografía de tórax muestra probable bronconeumonía. Tiene reanimación inicial adecuada y se consulta en UCI. Pronto es intubado y recibe altas dosis de medicación vasoactiva con dosis crecientes a pesar de la hipotensión continua, anuria y un lactato de 11 mmol/l, aumentado de 8 al llegar.

Mientras lo llevan por el pasillo hacia la UCI, llega su angustiada y frágil esposa. La llevan a la habitación tranquila donde explica que su esposo nunca querría estar ‘en una máquina de soporte vital’ y pregunta ‘¿no puedes simplemente mantenerlo cómodo?’

G- el objetivo – proporcionar reanimación máximamente agresiva – no estaba de acuerdo con los deseos del paciente. Si el objetivo hubiera sido brindar atención de acuerdo con sus deseos, el plan podría haber incluido intentos de determinarlos antes mientras se brindaba el tratamiento inicial. Al obtener suficiente información, se puede establecer un nuevo objetivo: maximizar la comodidad y la dignidad del paciente.

3. Una mujer obesa de 30 años presenta síncope. En el triaje está pálida, taquicárdica e hipotensa. La evaluación clínica y ecográfica, incluido el líquido intraperitoneal libre y una HCG en orina positiva, sugieren la ruptura de un embarazo ectópico.

El ginecólogo y el anestesista le piden al equipo de urgencias que lleven al paciente directamente al quirófano. El equipo de urgencias pasa 20 minutos esforzándose por obtener un acceso intravenoso y finalmente coloca un catéter intravenoso de 22G en la mano del paciente y una aguja intraósea humeral.

Su shock empeora considerablemente al llegar al quirófano, a pesar de los intentos de transfundir sangre O negativa en el camino.

Objetivo: llevarla a salvo al quirófano
Planifique: acceso vascular, cruce de sangre, comience la reanimación hemostática, vaya a quirófano lo antes posible
Acciones: intentos de canulación periférica y/o intraósea
Habilidades: habilidades de acceso vascular

Aquí el fracaso fue a nivel de acciones y habilidades. Se podría haber logrado un mejor acceso vascular mediante canulación periférica guiada por ecografía, acceso vascular central o inserción intraósea más temprana.

4. Un hombre de 32 años de 120 kg con antecedentes de autolesión deliberada se presenta en el turno de noche con coma debido a una sobredosis mixta de benzodiacepinas y venlafaxina.

Se toma la decisión de intubar para proteger las vías respiratorias. Después de la inducción de secuencia rápida, el registrador de urgencias intenta realizar una laringoscopia directa y obtiene una vista de grado 4. Se elimina la presión cricoidea, lo que da como resultado una vista de grado 3.

El registrador pide un bougie que ella pasa y luego pasa el tubo traqueal sobre él. Se infla el manguito, se conecta la capnografía y se conecta y aprieta la bolsa autoinflable mientras se ausculta el tórax.

El abdomen se distiende, el capnógrafo permanece plano y se ve que el contenido gástrico pasa hacia arriba a través del tubo hacia la bolsa autoinflable. El tubo se retira inmediatamente y se intenta la ventilación con bolsa-mascarilla. La saturación de oxígeno es ahora del 78 % y las vías respiratorias están sucias. Se succiona la vía aérea y fallan los intentos repetidos de ventilar con bolsa-mascarilla. Se realiza una cricotiroidotomía exitosa y el paciente tiene una recuperación neurológica completa.

Objetivo: brindar atención de apoyo y minimizar las complicaciones por sobredosis
Plan – Protección de vía aérea e ingreso a UCI para monitoreo
Acciones – Intubación de secuencia rápida, derivación a UCI
Habilidades – Técnicas de oxigenación pre, peri y post intubación; posicionamiento del paciente; inducción de secuencia rápida de anestesia; laringoscopia directa; técnicas de manejo de bujías; manipulación laríngea externa

En este caso no se colocó al paciente en posición de rampa y no se aplicaron cánulas nasales para la oxigenación en apnea. Se colocó un tubo sobre una sonda esofágica, lo que podría decirse que no debería ocurrir si se busca «retención» cuando se coloca la sonda.

Aunque la meta, el plan y las acciones fueron apropiados, el equipo no demostró suficiente habilidad en este procedimiento. Probablemente debido a una falla en la capacitación, los procedimientos estandarizados y las listas de verificación (o su aplicación), esto también podría identificarse como un ‘sistemaproblema en PASOS. También es posible que la intubadora se olvidó de su entrenamiento bajo estrés: una problema clasificable bajo ‘uno mismo‘. Alternativamente, otros miembros del equipo pueden haber tenido conocimiento pero no hablaron ni cotejaron a su colega, lo que sería un ‘equipo‘ tema.

Limitaciones de este enfoque
Este tipo de análisis es retrospectivo y subjetivo y corre el riesgo de sesgo retrospectivo (p. ej., distorsión debida a proyección, negación o recuerdo selectivo). Sin embargo, estas limitaciones no niegan el valor del ejercicio de aprendizaje, particularmente si somos conscientes de ellas y nos esforzamos por minimizar su impacto (p. ej., escribir los detalles de un caso lo antes posible después). Al menos proporciona una estructura para que las personas y los equipos comiencen la conversación sobre dónde y cómo las cosas pueden haber sido subóptimas.

Los objetivos pueden ser múltiples y pueden cambiar según la información entrante, y para cada objetivo puede haber varios planes alternativos viables. PASOS y GPS puede superponerse, por ej. las fallas del equipo pueden resultar en metas y estrategias inapropiadas, o en procedimientos fallidos.

Resumen
Estos modelos pueden resultar útiles como medio para diseccionar un caso de forma estructurada. En pocas palabras, PASOS ofrece una estructura para identificar mejoras de eficiencia («hacer las cosas bien») y GPS puede ayudarnos a evaluar la efectividad («hacer las cosas correctas»).

Otra forma de verlo es que PASOS proporciona los componentes de un resus en cualquier momento, y GPS define la trayectoria: hacia dónde va el resus y cómo llegar allí.

Utilizo esta estructura para analizar casos en mi propia práctica clínica y en mi docencia. Me interesaría saber de la experiencia de otros. ¿Encuentra útil este enfoque para identificar áreas de mejora en aquellos casos en los que cree que deberían haber ido mejor?

Gracias a Chris Nickson por sus comentarios y mejoras a esta publicación.

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