¿A qué distancia se deben espaciar las suturas?

En la parte 4 de la serie de pruebas de laceraciones, aprendimos que la eversión de la herida es probablemente un dogma. En la parte 5, aprendimos que las suturas probablemente no ofrezcan ningún beneficio real sobre el pegamento para la piel o las tiras estériles en la mayoría de nuestros pacientes. Sin embargo, si decide suturar una laceración, ¿a qué distancia espacia las suturas? Estoy casi seguro de que ningún médico de urgencias ha abordado esta cuestión de forma científica. Simplemente seguimos lo que nos enseñaron o usamos el juicio clínico básico. Pero, ¿existe evidencia que nos diga cuánto deben espaciarse los futuros?

Basado en mi búsqueda bibliográfica, no creo que este tema haya sido estudiado en pacientes de emergencia con heridas traumáticas, por lo que tendremos que intentar extrapolar de la literatura quirúrgica.

En un estudio después de la microcirugía de Mohs (lo que significa que estos son en su mayoría pacientes ancianos con cáncer de piel), a los pacientes se les cerró la mitad de la herida con suturas cada 2 mm y la otra mitad con suturas cada 5 mm. (Sklar 2019) A todos se les colocaron suturas subcuticulares antes de cerrar la piel. Según una puntuación de cicatriz validada, no hubo diferencias entre los grupos a los 3 meses según las evaluaciones cegadas. Mi gran problema con este estudio es que creo que incluso 5 mm todavía está demasiado cerca. Aparte de reparaciones muy complejas, creo que nunca coloco suturas a menos de 1 cm y, por lo general, están más lejos que eso.

En otro ECA de cicatriz dividida en pacientes después de la extirpación de cánceres de piel en una clínica ambulatoria, se comparó un espacio de sutura de 5 mm con 10 mm. (Stoecker 2019) A los 3 meses, la apariencia de la sutura de alta densidad se calificó como significativamente peor, aunque todas las diferencias desaparecieron a los 6 meses. Las complicaciones no fueron diferentes. (Afirman una tendencia hacia más complicaciones en el lado de alta densidad, según un valor de p de 0,16, pero este estudio es demasiado pequeño para comentar realmente sobre las complicaciones).

Para espaciar aún más las cosas, otro ensayo de herida dividida en 50 pacientes después de la microcirugía de Mohs comparó suturas subcuticulares espaciadas a 1 cm y 2 cm. (Eshagh 2022) A los 3 meses, los evaluadores cegados consideraron que la estética era la misma. No hubo diferencia en las complicaciones.

Si esta tendencia continuara, con cada estudio demostrando la equivalencia de distancias más grandes, eventualmente podríamos demostrar que las suturas se pueden colocar infinitamente separadas. Supongo que, como se mencionó en la parte 5 de esta serie, algunos estudios han demostrado que ninguna sutura es tan buena como las suturas en cortes cuidadosamente seleccionados. Sin embargo, por ahora, estos son los únicos 3 estudios que pude encontrar sobre el tema.

Hubo un artículo más (publicado como una carta al editor) que analizó las perspectivas de los pacientes. A los pacientes se les mostraron imágenes de heridas reparadas con suturas colocadas a 2 mm, 4 mm y 6 mm, y juzgaron que la habilidad del cirujano era más baja en el grupo de 2 mm. (Arshanapalli 2020) Entonces, si no hay diferencia en los resultados clínicos, tal vez debería espaciar sus suturas para mejorar la opinión de su paciente sobre sus habilidades.

Después de pasar mucho tiempo leyendo literatura sobre reparación de laceraciones, mi teoría es que nuestras intervenciones tienen muy poco impacto en los resultados. La piel se va a curar sola. Queremos asegurarnos de que la piel esté limpia y que los bordes de la herida estén juntos, pero la forma en que logramos ese objetivo realmente no importa. Estos datos parecen apoyar esa teoría. Así que mi respuesta final a la pregunta, qué tan lejos deben colocarse mis suturas: solo tan cerca como sea necesario para aproximarse a la piel.

Personalmente, tiendo a comenzar hacia la mitad de la herida y solo coloco suficientes suturas para que los bordes de la herida no se separen cuando el paciente se mueve naturalmente.

Referencias

Arshanapalli A, Tran JM, Aylward JL, Lasarev MR, Xu YG. El efecto del espacio de sutura en la percepción del paciente de la habilidad quirúrgica. J Am Acad Dermatol. 2021 marzo;84(3):735-736. doi: 10.1016/j.jaad.2020.10.018. Epub 2020 16 de octubre. PMID: 33075415

Eshagh K, Sklar LR, Pourang A, Armstrong AW, Dhaliwal H, Eisen DB. Espaciamiento de la sutura subcuticular interrumpida durante el cierre lineal de heridas y el efecto sobre la estética de la herida: un ensayo aleatorizado de eficacia comparativa de herida dividida con evaluador ciego. Br J Dermatol. 2022 septiembre; 187 (3): 318-323. doi: 10.1111/bjd.21625. Epub 2022 13 de junio. PMID: 35474448

Sklar LR, Pourang A, Armstrong AW, Dhaliwal SK, Sivamani RK, Eisen DB. Comparación del espaciado de suturas cutáneas continuas durante el cierre lineal de heridas y el efecto sobre la estética de las heridas en la cara y el cuello: un ensayo clínico aleatorizado. Dermatología JAMA. 2019; 155(3):321-326. IDPM: 30649154

Stoecker A, Blattner CM, Howerter S, Fancher W, Young J, Lear W. Efecto del espaciado de sutura interrumpida simple en los resultados estéticos y funcionales de los cierres de piel. J Cutan Med Surg. 2019 noviembre/diciembre;23(6):580-585. doi: 10.1177/1203475419861077. Epub 2019 4 de julio. PMID: 31272216

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